راه رفاه از کدام سو است؟
شرق: جوامع انسانی در عصر کنونی دستخوش تغییرات زیادی شدهاند؛ دگرگونی در ساحتهایی متنوع، از اقتصاد گرفته تا عرصه سیاست، اجتماعی و مدنی که شبکههایی درهمتنیده از مناسبات و نظمهای نوین را پیوسته تولید و بازتولید میکند و از نظر ماهیت، مضمون و جهتگیری نیز از دورههای پیشین متفاوت است. در این «موقعیت» جدید، انسانها حق و حقوق و تکالیف فردی و اجتماعی دیگری یافتهاند، و نظامهای توزیعی، کنترلی و تخصیصی و حکمرانی، وظایف و ترجیحات خود را با الزامات «جهان اجتماعی» وفق دادهاند. در جهان اجتماعی جدید ساختارها، تشکیلات و مسئولیتهای جدید پدیدار شدهاند و کارکردها نیز در پیوند با بازیگران و کنشگران اجتماعی تعریف میشوند. این همه آن چیزهایی است که ذیل مفهوم فراگیر «رفاه و تأمین اجتماعی» صورتبندی میشود و امروزه از جمله شاخصهایی محسوب میشود که با تکیه بر آن میتوان کیفیت حیات فردی و اجتماعی و عادلانهبودن آن را محاسبه کرد و از سویی نیز بهمثابه سازوکاری است که در تمام لایههای اجتماعی گسترش و عمق مییابد و دستیابی جوامع به عدالت، ثبات و پایداری اجتماعی را محتملتر میکند. در ابعادی کلانتر رفاه اجتماعی همزاد
«توسعه» (در معنای عام آن) نیز محسوب میشود. باور عمومی، تجربه جهانی و نظرورزیهای عالمانه هر سه بر این نکته صحه گذاشتهاند که توسعه پایدار با تکیه بر بنیانها، ارکان، ساختهها و رویههای نهادینهشده رفاهی سهلالوصولتر میشود و تقریبا تمام دولتها نیز یکی از شاهراههای توسعهیافتگی را به شاهراه رفاه اجتماعی اختصاص دادهاند. گرچه تبارشناسی نظام رفاه و تأمین اجتماعی در ایران کنونی تا سالهای دهه 1280 عقب میرود، مرور دستاوردهای تاریخی 120 سال گذشته نشان میدهد که رفاه و تأمین اجتماعی در هر مرحله دورههای تکاملی مختلفی را متناسب با اقتضائات زمانه و شرایط اجتماعی، اقتصادی و سیاسی، پشت سر گذاشته است. هفتهای که در آن به سر میبریم، به نام تأمین اجتماعی است و به همین مناسبت نشستی تخصصی با عنوان «تأمین اجتماعی و توسعه رفاهمحور» در «خانه گفتمان شهر» برگزار شد که در آن علی حیدری، نايب رئیس هیئتمدیره سازمان تأمین اجتماعی و مسئول هماهنگی دبیرخانه شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی، مسعود عالمینیسی، رئیس گروه تعاون و رفاه اجتماعی دانشگاه علامه طباطبایی و هادی خانیکی، عضو هیئت علمی دانشگاه علامه طباطبایی
سخنرانی کردند. حیدری از ابعاد توسعهای قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی گفت، عالمینیسی درباره نظام تأمین اجتماعی، جمعیت و رفاه اجتماعی صحبت کرد و در نهایت خانیکی هم سهجانبهگرایی را مدلی از گفتوگوی اجتماعی توصیف کرد و به تبیین آن پرداخت. در ادامه گزیدهای از این نشست را در قالب سه گفتار جداگانه میخوانید.
وظایف حاکمیت در قبال جامعه
علی حیدری، نايبرئیس هیئت مدیره سازمان تأمین اجتماعی: یکی از دستاوردهای انقلاب اسلامی در حوزه رفاه، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی است با این حال این انتقاد نیز وارد است که چرا چنین قانونی دیر به تصویب رسید و چرا در اجرا، اعتنای چندانی به آن نشد. اگر به اصول و سیاستهای کلی نظام در حوزه رفاه، بیمه و تأمین اجتماعی دقت کنیم، برخی مبانی اصلی همچون عدالت، اصل ابتناي اشتغال و خوداتکایی (حمایت و مساعدت اجتماعی از طریق نظام بیمهای، کارگستری، توانمندسازی)، کرامت انسانی در طراحی و اجرای برنامههای امدادی و حمایتی، اصول و قواعد و محاسبات بیمهای، فراگیری، جامعیت و کفایت و... مورد توجه قرار گرفتهاند. علاوه بر این، نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی مبتنی بر رویکردهای توسعهای بوده است. برای مثال قرار بود مساعدتها، کمکها و یارانههای اعطایی از محل منابع عمومی و بودجه دولتی هدفمندسازی شوند به طوری که این اطمینان حاصل شود که جامعه هدف بهره لازم را از امتیازها و خدمات ببرند. هدف دیگر این بود که وظایف و مأموریتها تخصصی شوند و تقسیم کار نوین و تفکیک حیطه عمل سازمانها و صندوقهای فعال در عرصه رفاه و
تأمین اجتماعی انجام شود به نحوی که از موازیکاری، تکرار و تداخل مسائل پیشگیری شود؛ زمینه مشارکت بیشتر ذینفعان در تأمین بار مالی خدمات و پوششهای بیمهای سطوح بالاتر مهیا شود و... .
در دنیا رویکردهای مختلفی درباره نسبت و رابطه عدالت اجتماعی (تأمین اجتماعی و...) و توسعه وجود دارد که صورتبندی آنها عموما یا به شکل تقابل عدالت و توسعهاند یا به یکی از این دو اتکا دارند یا یکی را بر دیگری مقدم میدارند. برخی رویکردها نیز قائل به تقارن و ملازمت میان عدالت و توسعه هستند. قانون «ساختار نظام جامع راه و تأمین اجتماعی» (مصوب سال 1383) نیز با همین رویکرد تقارنی تدوین شده و در آن تأکید شده که تأمین اجتماعی، ابزار، زیرساخت و هدف توسعه است. منطق زیرساختیبودن تأمین اجتماعی از این جهت است که رشد و تعالی یک کشور وابسته به وجود لشکریان توسعه اعم از کارکنان، کارگران و... است و اینها نیز برای اینکه بخواهند و بتوانند در فرایند توسعه حضور و نقشآفرینی داشته باشند، بايد از حداقلی از کیفیت زندگی برخوردار باشند. تأمین اجتماعی در عین حال ابزار است چراکه در فرایند گذار به سمت توسعه یا در حین جراحی و انقلاب اقتصادی، هم لشکریان توسعه به حمایت، آرامش خاطر و انگیزه بیشتر نیاز دارند و هم برخی گروههای هدف و اقشار محروم، کمتوان و آسیبپذیر، نیازمندی بیشتری به حمایت در قبال پریشانیهای اقتصادی ناشی از تغییرات
مؤلفهها و متغیرهای اقتصادی پیدا میکنند.
نکته این است که در اصول متعددی از قانون اساسی کشور نیز به وظایف دولت در قبال تأمین اجتماعی و رفاه عمومی بهصراحت یا به اشاره، پرداخته شده است. عدالت اجتماعی و تأمین اجتماعی جزء آرمانها و شعارهای مردم در سال 1357 بود که در اصول 3 (بند12) ، 21، 29، 43 (بند 1) و 45 قانون اساسی تبلور یافته است. این در حالی است که در زمینه تأمین اجتماعی فقط بر اصل ۲۹ تکیه میشود. در اصل ۴۵ این قانون که باید آن را ازجمله اصول مغفولمانده محسوب کرد، گفته شده که انفال و ثروتهای عمومی باید به مصرف مصالح عامه برسد که بهطورقطع امروز میتوان تأمین اجتماعی را یکی از مصادیق این مصالح بهشمار آورد. به موجب صدر و تبصره 2 ماده یک قانون ساختار، حمایت از همه آحاد ملت در برابر رویدادهای اجتماعی، اقتصادی، طبیعی و پیامدهای آن، از وظایف اساسی دولت شمرده شده و بهموجب تبصره 1 همان ماده برخورداری از تأمین اجتماعی حقی همگانی و در شمار تکالیف دولت قرار گرفته است؛ امری که در منشور حقوق شهروندی نیز گنجانده شده و برخلاف برخی تلقیها، لطف حاکمیت نیست. به علاوه اینکه اخیرا و براساس قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور بهویژه ماده 57 آن و
قانون برنامه ششم توسعه کشور در دو ماده 80 و 81، نقشها و کارکردهای شورایعالی رفاه و تأمین اجتماعی در ساماندهی مسائل رفاه و تأمین اجتماعی تقویت شده است.
در بحثهای بیمهای به مدل نیاز داریم
مسعود عالمینیسی، مدیر گروه تعاون و رفاه اجتماعی دانشگاه علامه طباطبایی: اخیرا پژوهشی به سفارش مجمع تشخیص مصلحت نظام در تحلیل و ارزیابی14سیاست کلی جمعیت انجام دادیم که بخشی از این پژوهش که با تأمین اجتماعی ارتباط وثیقی پیدا میکند، یکی از دستاوردهای این پژوهش این است که ما در آن تاحدودی نسبت روشنی بین تأمین اجتماعی و سیاستهای جمعیتی، حداقل در سه سیاست از بین 14 سیاست کلی جمعیتی، شناسایی و آنها را تبیین کردیم. با توجه به اینکه اکنون نرخ باروری در کشور به حدود سطح جانشینی رسیده است، سیاست اول، ارتقای نرخ باروری به بیش از سطح جانشینی و در نتیجه ارتقای بالندگی، پویایی و جوانی جمعیت است. برای تحقق این سیاست به دو شاخص نیاز داریم، یکی، ایجاد بیمه ناباروری و افزایش پوشش آن و دیگری، افزایش پوشش بیمه زایمان. سیاست دوم هم که به حوزههای بیمهای مربوط میشود و در آن بهطور مشخص به بحثهای بیمهای پرداخته شده، بر اختصاص تسهیلات مناسب برای مادران بهویژه در دوره بارداری و شیردهی و پوشش بیمهای هزینههای زایمان و درمان ناباروری مردان و زنان و تقویت نهادها و مؤسسات حمایتی ذیربط تأکید میکند و دو شاخص سهم بیمه پایه و
تکمیلی در تأمین هزینه درمان ناباروری و پوشش بیمهای هزینههای زایمان و درمان ناباروری مردان و زنان برای آن در نظر گرفته شده است. سومین سیاست هم به فرهنگسازی برای احترام و تکریم سالمندان و ایجاد شرایط لازم برای تأمین سلامت و نگهداری آنان در خانواده و پیشبینی سازوکار لازم برای بهرهمندی از تجارب و توانمندیهای سالمندان در عرصههای مناسب اشاره دارد. برای این سیاست نیز یک شاخص تحتعنوان کفایت مزایای بازنشستگی در نظر گرفتیم. بهطور کلی، با تبیین و ارزیابی این سیاستها و شاخصهای آنها، میبینیم که دو تا از مهمترین محورهای نظام تأمین اجتماعی، یعنی بیمه درمانی و دیگری بازنشستگی در دل این سیاستهای جمعیتی وجود دارند و من در اینجا درباره هر دو بحث خواهم کرد. درحالحاضر سه میلیون زوج نابارور در کشور داریم که اگر درصدی از آنها هم درمان شوند، میتوانند تأثیر زیادی در جوانسازی جمعیت داشته باشند. هزینه متوسط هر دوره درمانی ناباروری در مراکز دولتی و خصوصی حدود شش میلیون تومان است و معمولا هر فرد دارای این مشکل برای فرزنددارشدن لازم است 3-4 دوره درمانی را انجام دهد. البته این نرخ برای دو سال قبل است و احتمال زیاد تا
امروز افزایش پیدا کرده است. نکته قابلتوجه اینجاست که در چنین وضعیت هزینهزایی که نیاز است نهادهای بیمهای و حمایتی وارد عمل شوند، تأمین اجتماعی بهعنوان بزرگترین صندوق بیمهای کشور خدمات تشخیصی و درمانی ناباروری را پوشش نمیدهد و صرفا داروهای مورد نیاز برای درمان ناباروری را بیمه میکند که قبلا تنها 10 قلم دارو را شامل میشد و اخیرا طبق دستور معاون درمان و مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی، داروهای مورد نیاز در بخش درمان ناباروری طبق مصوبه شورای عالی بیمه، تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
این درحالی است که در بسیاری از کشورهای جهان تمام یا بخش بزرگی از هزینههای مربوط به درمان ناباروری توسط بیمهها تأمین میشود. برای مثال تمامی هزینههای مربوط به درمان ناباروری در کشورهای عربستان، لیبی، مجارستان، فرانسه، اسپانیا، اسلوونی و دانمارک تحت پوشش بیمه قرار دارد. در اتریش نیز دوسوم هزینهها توسط نظام ملی سلامت پوشش داده میشود. بنابراین با توجه به اینکه در کشور ایران، حدود سه میلیون زوج نابارور وجود دارد، ضروری است که سازوکارهایی برای پوشش بیمهای هزینههای درمان ناباروری این گروه بزرگ در نظر گرفته شود؛ چراکه تحتپوشش قرارگرفتن هزینههای درمان ناباروری هم برخی موانع فرهنگی را در درمان این موضوع برطرف میکند و هم میتواند تأثیر قابلتوجهی بر افزایش موالید کشور داشته باشد. طبیعتا عملیاتی کردن چنین ضرورتی، به یک مدل جامع بیمهای احتیاج دارد.
در دنیا چهار نوع سیستم توزیع خدمات درمانی وجود دارد: مدل اول، بازار خصوصی بدون بیمه است که در آن مصرفکننده به شکل مستقیم و متناسب با خدماتی که دریافت میکند، خدمات را از فراهمکننده خریداری میکند. سیستم دوم مبتنی بر بازپرداخت است؛ یعنی مصرفکننده خدمات را بهصورت پولی دریافت میکند اما در نهایت چون مشارکت اقتصادی داشته، پرداخت از جیب خود را از سازمان بیمهگر وصول میکند. در سیستم سوم که همان سیستم بیمهای مرسوم است و در کشور ما نیز وجود دارد، مصرفکننده حق بیمه پرداخت میکند و از طریق طرحهای سلامت، اعتبارات ارائه خدمات درمانی به فراهمکننده این خدمات پرداخت میشود. این نوع نظام پرداخت، متنوع است و مصرفکننده حق انتخاب دارد. در مدل چهارم که در اکثر کشورهای توسعهیافته اجرا میشود، بین مصرفکننده و طرح سلامت یک واسطه به نام اسپانسر یا حامی اضافه میشود که کارش این است که از مصرفکنندگان پول را به شکل مستقیم یا غیرمستقیم جمعآوری و بعد به طرح سلامت پرداخت کند. در این مدل دو اتفاق میافتد؛ یکی اینکه مصرفکننده حامی را انتخاب میکند و دوم اینکه حامی، طرح سلامت را انتخاب میکند و از این طریق، چندین راه و شیوه
ایجاد میشود و یک بازار رقابتی برای بیمهکردن شکل میگیرد. پیشنهاد مشخص من این است که ما نیز باید بههرحال به سمت مدل چهارم برویم و این البته به تغییراتی در قوانین مادر نیاز دارد و اصلا موضوع سادهای نیست.
شرق: جوامع انسانی در عصر کنونی دستخوش تغییرات زیادی شدهاند؛ دگرگونی در ساحتهایی متنوع، از اقتصاد گرفته تا عرصه سیاست، اجتماعی و مدنی که شبکههایی درهمتنیده از مناسبات و نظمهای نوین را پیوسته تولید و بازتولید میکند و از نظر ماهیت، مضمون و جهتگیری نیز از دورههای پیشین متفاوت است. در این «موقعیت» جدید، انسانها حق و حقوق و تکالیف فردی و اجتماعی دیگری یافتهاند، و نظامهای توزیعی، کنترلی و تخصیصی و حکمرانی، وظایف و ترجیحات خود را با الزامات «جهان اجتماعی» وفق دادهاند. در جهان اجتماعی جدید ساختارها، تشکیلات و مسئولیتهای جدید پدیدار شدهاند و کارکردها نیز در پیوند با بازیگران و کنشگران اجتماعی تعریف میشوند. این همه آن چیزهایی است که ذیل مفهوم فراگیر «رفاه و تأمین اجتماعی» صورتبندی میشود و امروزه از جمله شاخصهایی محسوب میشود که با تکیه بر آن میتوان کیفیت حیات فردی و اجتماعی و عادلانهبودن آن را محاسبه کرد و از سویی نیز بهمثابه سازوکاری است که در تمام لایههای اجتماعی گسترش و عمق مییابد و دستیابی جوامع به عدالت، ثبات و پایداری اجتماعی را محتملتر میکند. در ابعادی کلانتر رفاه اجتماعی همزاد
«توسعه» (در معنای عام آن) نیز محسوب میشود. باور عمومی، تجربه جهانی و نظرورزیهای عالمانه هر سه بر این نکته صحه گذاشتهاند که توسعه پایدار با تکیه بر بنیانها، ارکان، ساختهها و رویههای نهادینهشده رفاهی سهلالوصولتر میشود و تقریبا تمام دولتها نیز یکی از شاهراههای توسعهیافتگی را به شاهراه رفاه اجتماعی اختصاص دادهاند. گرچه تبارشناسی نظام رفاه و تأمین اجتماعی در ایران کنونی تا سالهای دهه 1280 عقب میرود، مرور دستاوردهای تاریخی 120 سال گذشته نشان میدهد که رفاه و تأمین اجتماعی در هر مرحله دورههای تکاملی مختلفی را متناسب با اقتضائات زمانه و شرایط اجتماعی، اقتصادی و سیاسی، پشت سر گذاشته است. هفتهای که در آن به سر میبریم، به نام تأمین اجتماعی است و به همین مناسبت نشستی تخصصی با عنوان «تأمین اجتماعی و توسعه رفاهمحور» در «خانه گفتمان شهر» برگزار شد که در آن علی حیدری، نايب رئیس هیئتمدیره سازمان تأمین اجتماعی و مسئول هماهنگی دبیرخانه شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی، مسعود عالمینیسی، رئیس گروه تعاون و رفاه اجتماعی دانشگاه علامه طباطبایی و هادی خانیکی، عضو هیئت علمی دانشگاه علامه طباطبایی
سخنرانی کردند. حیدری از ابعاد توسعهای قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی گفت، عالمینیسی درباره نظام تأمین اجتماعی، جمعیت و رفاه اجتماعی صحبت کرد و در نهایت خانیکی هم سهجانبهگرایی را مدلی از گفتوگوی اجتماعی توصیف کرد و به تبیین آن پرداخت. در ادامه گزیدهای از این نشست را در قالب سه گفتار جداگانه میخوانید.
وظایف حاکمیت در قبال جامعه
علی حیدری، نايبرئیس هیئت مدیره سازمان تأمین اجتماعی: یکی از دستاوردهای انقلاب اسلامی در حوزه رفاه، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی است با این حال این انتقاد نیز وارد است که چرا چنین قانونی دیر به تصویب رسید و چرا در اجرا، اعتنای چندانی به آن نشد. اگر به اصول و سیاستهای کلی نظام در حوزه رفاه، بیمه و تأمین اجتماعی دقت کنیم، برخی مبانی اصلی همچون عدالت، اصل ابتناي اشتغال و خوداتکایی (حمایت و مساعدت اجتماعی از طریق نظام بیمهای، کارگستری، توانمندسازی)، کرامت انسانی در طراحی و اجرای برنامههای امدادی و حمایتی، اصول و قواعد و محاسبات بیمهای، فراگیری، جامعیت و کفایت و... مورد توجه قرار گرفتهاند. علاوه بر این، نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی مبتنی بر رویکردهای توسعهای بوده است. برای مثال قرار بود مساعدتها، کمکها و یارانههای اعطایی از محل منابع عمومی و بودجه دولتی هدفمندسازی شوند به طوری که این اطمینان حاصل شود که جامعه هدف بهره لازم را از امتیازها و خدمات ببرند. هدف دیگر این بود که وظایف و مأموریتها تخصصی شوند و تقسیم کار نوین و تفکیک حیطه عمل سازمانها و صندوقهای فعال در عرصه رفاه و
تأمین اجتماعی انجام شود به نحوی که از موازیکاری، تکرار و تداخل مسائل پیشگیری شود؛ زمینه مشارکت بیشتر ذینفعان در تأمین بار مالی خدمات و پوششهای بیمهای سطوح بالاتر مهیا شود و... .
در دنیا رویکردهای مختلفی درباره نسبت و رابطه عدالت اجتماعی (تأمین اجتماعی و...) و توسعه وجود دارد که صورتبندی آنها عموما یا به شکل تقابل عدالت و توسعهاند یا به یکی از این دو اتکا دارند یا یکی را بر دیگری مقدم میدارند. برخی رویکردها نیز قائل به تقارن و ملازمت میان عدالت و توسعه هستند. قانون «ساختار نظام جامع راه و تأمین اجتماعی» (مصوب سال 1383) نیز با همین رویکرد تقارنی تدوین شده و در آن تأکید شده که تأمین اجتماعی، ابزار، زیرساخت و هدف توسعه است. منطق زیرساختیبودن تأمین اجتماعی از این جهت است که رشد و تعالی یک کشور وابسته به وجود لشکریان توسعه اعم از کارکنان، کارگران و... است و اینها نیز برای اینکه بخواهند و بتوانند در فرایند توسعه حضور و نقشآفرینی داشته باشند، بايد از حداقلی از کیفیت زندگی برخوردار باشند. تأمین اجتماعی در عین حال ابزار است چراکه در فرایند گذار به سمت توسعه یا در حین جراحی و انقلاب اقتصادی، هم لشکریان توسعه به حمایت، آرامش خاطر و انگیزه بیشتر نیاز دارند و هم برخی گروههای هدف و اقشار محروم، کمتوان و آسیبپذیر، نیازمندی بیشتری به حمایت در قبال پریشانیهای اقتصادی ناشی از تغییرات
مؤلفهها و متغیرهای اقتصادی پیدا میکنند.
نکته این است که در اصول متعددی از قانون اساسی کشور نیز به وظایف دولت در قبال تأمین اجتماعی و رفاه عمومی بهصراحت یا به اشاره، پرداخته شده است. عدالت اجتماعی و تأمین اجتماعی جزء آرمانها و شعارهای مردم در سال 1357 بود که در اصول 3 (بند12) ، 21، 29، 43 (بند 1) و 45 قانون اساسی تبلور یافته است. این در حالی است که در زمینه تأمین اجتماعی فقط بر اصل ۲۹ تکیه میشود. در اصل ۴۵ این قانون که باید آن را ازجمله اصول مغفولمانده محسوب کرد، گفته شده که انفال و ثروتهای عمومی باید به مصرف مصالح عامه برسد که بهطورقطع امروز میتوان تأمین اجتماعی را یکی از مصادیق این مصالح بهشمار آورد. به موجب صدر و تبصره 2 ماده یک قانون ساختار، حمایت از همه آحاد ملت در برابر رویدادهای اجتماعی، اقتصادی، طبیعی و پیامدهای آن، از وظایف اساسی دولت شمرده شده و بهموجب تبصره 1 همان ماده برخورداری از تأمین اجتماعی حقی همگانی و در شمار تکالیف دولت قرار گرفته است؛ امری که در منشور حقوق شهروندی نیز گنجانده شده و برخلاف برخی تلقیها، لطف حاکمیت نیست. به علاوه اینکه اخیرا و براساس قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور بهویژه ماده 57 آن و
قانون برنامه ششم توسعه کشور در دو ماده 80 و 81، نقشها و کارکردهای شورایعالی رفاه و تأمین اجتماعی در ساماندهی مسائل رفاه و تأمین اجتماعی تقویت شده است.
در بحثهای بیمهای به مدل نیاز داریم
مسعود عالمینیسی، مدیر گروه تعاون و رفاه اجتماعی دانشگاه علامه طباطبایی: اخیرا پژوهشی به سفارش مجمع تشخیص مصلحت نظام در تحلیل و ارزیابی14سیاست کلی جمعیت انجام دادیم که بخشی از این پژوهش که با تأمین اجتماعی ارتباط وثیقی پیدا میکند، یکی از دستاوردهای این پژوهش این است که ما در آن تاحدودی نسبت روشنی بین تأمین اجتماعی و سیاستهای جمعیتی، حداقل در سه سیاست از بین 14 سیاست کلی جمعیتی، شناسایی و آنها را تبیین کردیم. با توجه به اینکه اکنون نرخ باروری در کشور به حدود سطح جانشینی رسیده است، سیاست اول، ارتقای نرخ باروری به بیش از سطح جانشینی و در نتیجه ارتقای بالندگی، پویایی و جوانی جمعیت است. برای تحقق این سیاست به دو شاخص نیاز داریم، یکی، ایجاد بیمه ناباروری و افزایش پوشش آن و دیگری، افزایش پوشش بیمه زایمان. سیاست دوم هم که به حوزههای بیمهای مربوط میشود و در آن بهطور مشخص به بحثهای بیمهای پرداخته شده، بر اختصاص تسهیلات مناسب برای مادران بهویژه در دوره بارداری و شیردهی و پوشش بیمهای هزینههای زایمان و درمان ناباروری مردان و زنان و تقویت نهادها و مؤسسات حمایتی ذیربط تأکید میکند و دو شاخص سهم بیمه پایه و
تکمیلی در تأمین هزینه درمان ناباروری و پوشش بیمهای هزینههای زایمان و درمان ناباروری مردان و زنان برای آن در نظر گرفته شده است. سومین سیاست هم به فرهنگسازی برای احترام و تکریم سالمندان و ایجاد شرایط لازم برای تأمین سلامت و نگهداری آنان در خانواده و پیشبینی سازوکار لازم برای بهرهمندی از تجارب و توانمندیهای سالمندان در عرصههای مناسب اشاره دارد. برای این سیاست نیز یک شاخص تحتعنوان کفایت مزایای بازنشستگی در نظر گرفتیم. بهطور کلی، با تبیین و ارزیابی این سیاستها و شاخصهای آنها، میبینیم که دو تا از مهمترین محورهای نظام تأمین اجتماعی، یعنی بیمه درمانی و دیگری بازنشستگی در دل این سیاستهای جمعیتی وجود دارند و من در اینجا درباره هر دو بحث خواهم کرد. درحالحاضر سه میلیون زوج نابارور در کشور داریم که اگر درصدی از آنها هم درمان شوند، میتوانند تأثیر زیادی در جوانسازی جمعیت داشته باشند. هزینه متوسط هر دوره درمانی ناباروری در مراکز دولتی و خصوصی حدود شش میلیون تومان است و معمولا هر فرد دارای این مشکل برای فرزنددارشدن لازم است 3-4 دوره درمانی را انجام دهد. البته این نرخ برای دو سال قبل است و احتمال زیاد تا
امروز افزایش پیدا کرده است. نکته قابلتوجه اینجاست که در چنین وضعیت هزینهزایی که نیاز است نهادهای بیمهای و حمایتی وارد عمل شوند، تأمین اجتماعی بهعنوان بزرگترین صندوق بیمهای کشور خدمات تشخیصی و درمانی ناباروری را پوشش نمیدهد و صرفا داروهای مورد نیاز برای درمان ناباروری را بیمه میکند که قبلا تنها 10 قلم دارو را شامل میشد و اخیرا طبق دستور معاون درمان و مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی، داروهای مورد نیاز در بخش درمان ناباروری طبق مصوبه شورای عالی بیمه، تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
این درحالی است که در بسیاری از کشورهای جهان تمام یا بخش بزرگی از هزینههای مربوط به درمان ناباروری توسط بیمهها تأمین میشود. برای مثال تمامی هزینههای مربوط به درمان ناباروری در کشورهای عربستان، لیبی، مجارستان، فرانسه، اسپانیا، اسلوونی و دانمارک تحت پوشش بیمه قرار دارد. در اتریش نیز دوسوم هزینهها توسط نظام ملی سلامت پوشش داده میشود. بنابراین با توجه به اینکه در کشور ایران، حدود سه میلیون زوج نابارور وجود دارد، ضروری است که سازوکارهایی برای پوشش بیمهای هزینههای درمان ناباروری این گروه بزرگ در نظر گرفته شود؛ چراکه تحتپوشش قرارگرفتن هزینههای درمان ناباروری هم برخی موانع فرهنگی را در درمان این موضوع برطرف میکند و هم میتواند تأثیر قابلتوجهی بر افزایش موالید کشور داشته باشد. طبیعتا عملیاتی کردن چنین ضرورتی، به یک مدل جامع بیمهای احتیاج دارد.
در دنیا چهار نوع سیستم توزیع خدمات درمانی وجود دارد: مدل اول، بازار خصوصی بدون بیمه است که در آن مصرفکننده به شکل مستقیم و متناسب با خدماتی که دریافت میکند، خدمات را از فراهمکننده خریداری میکند. سیستم دوم مبتنی بر بازپرداخت است؛ یعنی مصرفکننده خدمات را بهصورت پولی دریافت میکند اما در نهایت چون مشارکت اقتصادی داشته، پرداخت از جیب خود را از سازمان بیمهگر وصول میکند. در سیستم سوم که همان سیستم بیمهای مرسوم است و در کشور ما نیز وجود دارد، مصرفکننده حق بیمه پرداخت میکند و از طریق طرحهای سلامت، اعتبارات ارائه خدمات درمانی به فراهمکننده این خدمات پرداخت میشود. این نوع نظام پرداخت، متنوع است و مصرفکننده حق انتخاب دارد. در مدل چهارم که در اکثر کشورهای توسعهیافته اجرا میشود، بین مصرفکننده و طرح سلامت یک واسطه به نام اسپانسر یا حامی اضافه میشود که کارش این است که از مصرفکنندگان پول را به شکل مستقیم یا غیرمستقیم جمعآوری و بعد به طرح سلامت پرداخت کند. در این مدل دو اتفاق میافتد؛ یکی اینکه مصرفکننده حامی را انتخاب میکند و دوم اینکه حامی، طرح سلامت را انتخاب میکند و از این طریق، چندین راه و شیوه
ایجاد میشود و یک بازار رقابتی برای بیمهکردن شکل میگیرد. پیشنهاد مشخص من این است که ما نیز باید بههرحال به سمت مدل چهارم برویم و این البته به تغییراتی در قوانین مادر نیاز دارد و اصلا موضوع سادهای نیست.