روزگار سپري‌شده حرفه دندانپزشکي
وحيد رواقي.استاديار سلامت جامعه دانشکده دندانپزشکي دانشگاه بيرمنگام، انگلستان
«وضعيت حرفه دندانپزشکي بحراني است. اين حرفه از پاسخ‌گويي به مشکلات بيماري‌هاي دهان در قرن بيست‌ويکم ناتوان است. اين ناتواني اما محصول کم‌کاري دندان‌پزشکان در درمان بيماران‌شان نيست. اشکال کار در فلسفه و شيوه ارائه خدمات درماني دندانپزشکي است... تربيت دندان‌پزشکان به شيوه فعلي با نيازهاي درماني جامعه همخواني ندارد. دندان‌پزشکان تمايل دارند تا در مناطق ثروتمند شهرهاي بزرگ مستقر شوند، مناطقي که براي بيماران مرفه و سالم، درمان‌هاي احتمالا غيرضروري انجام دهند... تربيت متخصصان دندانپزشکي نيز در راستاي نيازهاي واقعي جامعه نيست. افزايش تعداد متخصصان دندانپزشکي سبب گران‌شدن خدمات دندانپزشکي و کمترشدن دسترسي به درمان‌هاي ضروري مي‌شود... تربيت نيروهاي سلامت دهان با مهارت‌هاي حدواسط به جاي دندان‌پزشکان براي بهبود دسترسي به خدمات درماني توصيه مي‌شود».
جملات و عبارات بالا چند هفته پيش در ويژه‌نامه سلامت دهان يکي از معتبرترين مجلات پزشکي جهان منتشر شد. مجله پزشکي «لنست»، در شماره تيرماه اين نشريه، از برگزيدگان دندانپزشکي و علوم سلامت دهان دعوت کرده بود تا راه‌حل‌هايي براي مقابله با مشکلات فراگير بيماري‌هاي دهان ارائه کنند. نويسندگان اين يادداشت‌ها محروميت و نابرابري اجتماعي و عوامل اقتصادي را به عنوان اصلي‌ترين عوامل بيماري‌هاي دهان معرفي کردند. نويسندگان همچنين از شيوه ارائه خدمات درماني دندانپزشکي در جهان انتقاد کرده و خواستار بازنگري و ايجاد تغييرات بنيادين در حرفه دندانپزشکي شدند. نويسندگان اين يادداشت‌ها بر اين باورند که حرفه دندانپزشکي به شيوه کنوني ناکارآمد است، از اين رو تربيت دندان‌پزشکان پاسخ‌گوي نيازهاي واقعي جامعه نيست.
در اين يادداشت قصد دارم توضيح دهم چرا برخي از برگزيدگان سلامت دهان و دندانپزشکي در زمان حاضر عليه حرفه‌اي که خود در دامان آن باليده‌اند، شوريده‌اند. همچنين در راستاي سفارش اين نويسندگان، راهکارهايي براي دگرگوني يا جايگزيني حرفه دندانپزشکي به منظور بهبود دسترسي عموم مردم به خدمات دندانپزشکي با قيمت ارزان ارائه مي‌کنم. پيش از طرح اين پيشنهادها اما ضروري است بدانيم درخواست بازنگري در حرفه دندانپزشکي در بستر کدام تحولات شکل گرفته است. برخي از تغيير و تحولاتي که بازنگري در حرفه دندانپزشکي را اجتناب‌ناپذير کرده است، به اين شرح است:
آشکارشدن نقش محدود دندان‌پزشکان در پيشگيري از وقوع بيماري‌هاي دهان
ناکارآمدي برخي از روش‌هاي متداول حرفه دندانپزشکي
دسترسي‌نداشتن بخش‌هاي بزرگي از جامعه به درمان‌هاي دندانپزشکي
هزينه بالاي درمان‌هاي دندانپزشکي
انحراف حرفه دندانپزشکي به آرايشگري دندان
پيش از اين تصور مي‌شد دندان‌پزشکان مي‌توانند نقش شگفت‌آوري در پيشگيري از بيماري‌هاي دهان داشته باشند. براي مثال، يک سفارش کلي از مردم مي‌خواست هر شش ماه يک بار به دندان‌پزشک مراجعه کنند. سودمندبودن اين باور براي پيشگيري از بيماري‌هاي دهان سال‌هاست مورد ترديد قرار گرفته است. به همين دليل سفارش‌هاي پيشين مبني بر مراجعه شش ماه يک بار به دندان‌پزشک از راهنماي سلامت دهان و دندان برخي کشورهاي اروپايي مانند بريتانيا حذف شده است. اين تنها يک نمونه از شواهد علمي جديدي است که جايگاه دندان‌پزشکان در پيشگيري از وقوع بيماري را متزلزل کرده است. نمونه ديگر سفارش همگاني به جرم‌گيري منظم دندان‌ها توسط حرفه دندانپزشکي است. در سال‌هاي اخير معلوم شده است که انجام جرم‌گيري منظم دندان‌ها براي افرادي که از سلامت نسبي لثه‌ها برخوردارند، ضرورتي نداشته و تأثيري در پيشگيري از وقوع بيماري‌هاي لثه ندارد. اين يافته‌هاي جديد سبب شده تا تصور پيشين درباره اهميت جايگاه دندان‌پزشکان در پيشگيري از وقوع بيماري‌هاي دهان مورد پرسش قرار گيرد. ترديد در مورد موفق‌بودن شيوه‌هاي مرسوم دندانپزشکي تنها محدود به درمان‌هاي پيشگيري نيست. سودمندي برخي
ديگر از درمان‌هاي پيشرفته دندانپزشکي که ميليون‌ها دلار هزينه به نظام‌هاي درماني و مردم تحميل مي‌کند نيز مورد ترديد است. براي مثال، يک‌دهم بودجه درمان‌هاي دندانپزشکي در انگلستان صرف درمان‌هاي ارتودنسي نوجوانان اين کشور مي‌شود. دندان‌پزشکان اين کشور به‌طور متوسط يک‌سوم نوجوانان اين کشور را تحت درمان‌هاي ارتودنسي قرار مي‌دهند. اين در حالي است که تأثير درازمدت درمان‌هاي ارتودنسي در افزايش کيفيت زندگي مورد تأييد قرار نگرفته است. همچنين حالا مي‌دانيم درمان‌هاي ارتودنسي منجر به ايجاد تغييرات دائمي نيز نمي‌شوند. تا جايي که متخصصان ارتودنسي در بريتانيا رسما اعلام کرده‌اند بيماران بايد تا پايان عمر از نگه‌دارنده‌ها استفاده کنند. اين تحولات سبب شده است تا پژوهشگران علوم سلامت در برخي کشورهاي اروپايي مانند بريتانيا و آلمان پيشنهادهايي مبني بر حذف درمان‌هاي ارتودنسي از نظام درمان دولتي اين کشورها مطرح کنند. جداي از اين، به نظر مي‌رسد آموزش فشرده ارتودنسي در دوران تحصيل دندانپزشکي نمي‌تواند منجر به تربيت دندان‌پزشکاني با مهارت کافي براي انجام اين درمان‌ها شود. متخصصان ارتودنسي در برخي کشورهاي دنيا ازجمله ايران بارها
صلاحيت دندان‌پزشکان عمومي براي انجام درمان‌هاي ارتودنسي را زير سؤال برده‌اند. در صورت درستي اين ادعاها، به نظر مي‌رسد طولاني‌کردن دوره آموزش دندان‌پزشکان براي آموختن مهارت‌هاي ارتودنسي چيزي جز اتلاف وقت و هزينه نيست.
ناعادلانه‌بودن دسترسي به برخي خدمات پيشرفته دندانپزشکي و گراني آنها نيز سبب شده تا درباره ضرورت آموزش برخي مهارت‌هاي درماني به دندان‌پزشکان ترديدهايي به وجود آيد. براي مثال، يکي از دستاوردهاي دندانپزشکي در دهه‌هاي گذشته استفاده از درمان‌هاي ايمپلنت براي جايگزيني دندان‌هاي از‌دست‌رفته است. هزينه اين درمان‌ها چنان سرسام‌آور است که نظام‌هاي درماني کشورهاي ثروتمند اروپايي نيز از پرداخت هزينه‌هاي آن عاجزند. در ثروتمندترين کشور دنيا يعني آمريکا نيز کمتر از شش درصد از مردمي که دندان‌هاي‌شان را از دست داده‌اند، توانسته‌اند از اين درمان‌ها بهره‌مند شوند. لازم به يادآوري نيست که اين گروه اندک نيز از افراد ثروتمند جامعه آمريکايي بودند. از سوي ديگر، سودآوري چنين درمان‌هايي سبب شده است تا بسياري از دندان‌پزشکان به جاي انجام درمان‌هاي مورد نياز اکثريت افراد جامعه (مانند پرکردن و عصب‌کشي و کشيدن دندان) به انجام درمان‌هاي پيشرفته براي اقليت ثروتمند جامعه تمايل نشان دهند. گسترش مداخلات غيرضروري زيبايي مانند لمينيت و سودآوري اين درمان‌ها نيز سبب شده تا بخشي از دندان‌پزشکان به جاي درمانگران دندان به درمان‌هاي غيرضروري و
آرايشگري دندان تمايل بيشتري نشان دهند. بديهي است که هدف از تأسيس رشته‌هاي دندانپزشکي در هيچ کشوري تربيت آرايشگران دندان و معماران لبخند براي انجام درمان‌هاي غيرضروري نيست. حق درمانگري در دهان نوعي قرارداد اجتماعي و اعتباري است که به تربيت‌شدگان حرفه دندانپزشکي اعطا مي‌شود. اشتغال دندان‌پزشکان به آرايشگري دندان، به جاي پاسخ‌گويي به نيازهاي درماني جامعه، تخطي از اين قرارداد اجتماعي تلقي مي‌شود. ازاينرو جامعه حق دارد درباره اعطاي اين حق به صاحبان حرفه دندانپزشکي تجديدنظر کند.
در ماه‌هاي گذشته پيشنهادهايي درباره افزايش ظرفيت رشته‌هاي پزشکي و دندانپزشکي مطرح شده است. موافقان و مخالفان، با شدت و حدت، از کاهش يا افزايش تعداد دندان‌پزشکان دفاع کرده‌اند. مطرح‌شدن چنين مباحثي در رسانه‌ها شايسته ستايش است. مردم به‌عنوان دريافت‌کنندگان خدمات درماني و همچنين پرداخت‌کنندگان هزينه اين درمان‌ها حق دارند درباره شيوه تصميم‌گيري درخصوص نظام سلامت آگاه شوند. در‌اين‌ميان، بخشي از نمايندگان رسمي و غيررسمي، در قامت مدافعان افزايش تعداد پزشکان و دندان‌پزشکان ظاهر شده‌اند. فقدان آگاهي اين افراد از مباني علوم سلامت نشان مي‌دهد اين مدافعان افزايش پزشکان و دندان‌پزشکان چندان با پيچ‌وخم‌هاي برنامه‌ريزي براي نظام سلامت آشنا نيستند. با‌وجود‌اين، به نظر مي‌رسد مدافعان افزايش تعداد پزشکان و دندان‌پزشکان برنده اين نزاع رسانه‌اي باشند. يکي از دلايل اين چيرگي استناد اين افراد به بالاتر‌بودن تعداد دندان‌پزشکان در کشورهاي توسعه‌يافته در مقايسه با ايران است. آيا واقعا سرانه تعداد دندان‌پزشکان در ايران از ديگر کشورهاي دنيا کمتر است؟ آمار و ارقام منتشر‌شده در سايت‌هاي سازمان جهاني بهداشت و ديگر نهادهاي بين‌المللي
نشان مي‌دهد تعداد دندان‌پزشکان به نسبت جمعيت در ايران به واقع از کشورهاي ثروتمند کمتر است؛ اما اين مسئله دليل لازم و کافي براي افزايش تعداد دندان‌پزشکان نيست. آنچه مدافعان و مخالفان افزايش تعداد دندان‌پزشکان از آن ناآگاه‌اند يا مايل به گفت‌وگو درباره آن نيستند، اصل سودمندي تربيت دندان‌پزشکان به شيوه فعلي براي پاسخ‌گويي به نيازهاي درماني جامعه است. واقعيت آن است که افزايش تعداد دندان‌پزشکان در کشورهاي ثروتمند نتوانسته است مشکل دسترسي عمومي و گراني خدمات دندانپزشکي را حل کند. براي نمونه، تعداد دندان‌پزشکان به نسبت جمعيت در دو کشور آمريکاي شمالي يعني کانادا و آمريکا به مراتب از ايران بالاترست. همچنين اين دو کشور از لحاظ خصوصي‌بودن خدمات دندانپزشکي شباهت بسياري به ايران دارند. دو گزارش رسمي سازمان همکاري و توسعه اقتصادي نشان مي‌دهد آمريکا و کانادا از لحاظ عدالت در دسترسي به خدمات دندانپزشکي در بدترين جايگاه در مقایسه با ديگر کشورهاي ثروتمند قرار دارند. بالا‌بودن تعداد دندان‌پزشکان در اين دو کشور مشکل گراني خدمات دندانپزشکي براي افراد محروم جامعه را برطرف نکرده است. مطالعات علمي نشان مي‌دهند پرداخت هزينه
خدمات دندانپزشکي در کانادا حتي براي طبقات متوسط نيز دشوار است. ناتواني بخش بزرگي از مردم آمريکا از پرداخت هزينه خدمات دندانپزشکي نيز سبب شده تا گروه‌ها و نهادهاي دندانپزشکي هر‌از‌چندگاهي با راه‌اندازي مراسم و اردوهاي خيريه گروه‌هاي محروم را به صورت رايگان درمان کنند. چنين قشون‌کشي‌هاي خيريه‌اي نه‌تنها مايه افتخار نيست؛ بلکه نشان‌دهنده ناکارآمدي نظام سياسي اين کشورها در برقراري عدالت اجتماعي و همچنين ناتواني نظام درماني اين کشورها از پاسخ‌گويي به نيازهاي درماني جامعه است. برگزاري اين اقدامات نمايشي اگرچه پاسخ‌گوي مشکلات گروه‌هاي محروم اجتماعي نيست؛ اما شيوه مناسبي براي کسب اعتبار براي برگزارکنندگان اين‌گونه نمايش‌هاي انسان‌دوستي است. از سوي ديگر اين اقدامات نمايشي مي‌تواند ابزار و بهانه‌اي براي سرپوش‌گذاشتن بر محروميت و تبعيض و بي‌عدالتي‌هاي ساختاري شود. به طور خلاصه راه‌حل ارزان‌شدن خدمات درماني دندانپزشکي در افزايش تعداد دندان‌پزشکان يا تشويق دندان‌پزشکان به فعاليت‌هاي خيريه نيست. اتفاق ديگر در دنياي دندانپزشکي تربيت متخصصان در اين حرفه مشابه حرفه‌هاي پزشکي است. در ايران نيز در 10 سال گذشته تأکيد و
هزينه زيادي براي تربيت متخصصان دندانپزشکي انجام شده است. آيا اين اقدام مي‌تواند در آينده به بهبود دسترسي به خدمات درماني در ايران بينجامد؟ پاسخ نويسندگان ويژه‌نامه سلامت دهان نشريه «لنست» که در ابتداي اين يادداشت به آن اشاره شد، به اين سؤال منفي است. آنها هشدار مي‌دهند که تربيت دندان‌پزشکان متخصص در کشورهاي غربي تجربه موفقي براي افزايش دسترسي عمومي به خدمات درماني نبود. اين کارشناسان که خود از دست‌اندرکاران دندانپزشکي در کشورهاي غربي‌اند، مي‌گويند تربيت متخصصان دندانپزشکي حتي مي‌تواند سبب افزايش قيمت خدمات دندانپزشکي شود. ازاينرو جدال مدافعان و مخالفان افزايش تعداد دندان‌پزشکان در رسانه‌هاي ايران جدالي بيهوده و حتي گمراه‌کننده است. سؤال اساسي که اينک پيش‌روي ماست، لزوم افزايش يا کاهش تعداد دندان‌پزشکان نيست؛ بلکه چگونگي بازنگري در تربيت گونه جديدي از درمانگران بيماري‌هاي دهان است؛ به‌گونه‌اي‌که پاسخ‌گوي نيازهاي اصلي جامعه باشد.
دستيابي به عدالت در سلامت و سلامت دهان جز با توزيع عادلانه ثروت و همچنين امكانات و فرصت‌ها در جامعه ممکن نيست؛ بااين‌حال ادغام خدمات دندانپزشکي در نظام درماني دولتي مي‌تواند تا حدي به بهبود وضعيت عدالت اجتماعي در سلامت دهان کمک کند، ازاينرو ادغام خدمات درمان دندانپزشکي در خدمات درماني دولتي از رؤياهاي سياست‌گذاران سلامت دهان در جهان است. براي دستيابي به اين هدف، حرفه دندانپزشکي نيز بايد دچار دگرگوني‌هاي بنيادين شود تا امکان استخدام درمانگران دهان و دندان در بخش دولتي فراهم شود. ارزان‌کردن خدمات درماني دهان و دندان در ايران از طريق کوتاه‌کردن دوران تحصيل رشته دندانپزشکي و تشکيل دوره‌هاي کارداني و کارشناسي به‌جاي دوره‌هاي شش‌ساله دکتراي حرفه‌اي امکان‌پذير است. کوتاه‌کردن دوره تحصيل همچنين مي‌تواند راه را براي استخدام درمانگران دهان و دندان در بخش دولتي هموار کند. حذف درمان‌هاي پيشرفته يا غيرضروري از آموزش دندانپزشکي و همچنين کنارگذاشتن درمان‌هايي که دسترسي به آن براي اکثريت جامعه نيز ممکن نيست، همچون آموزش ارتودنسي، ايمپلنت، جراحي‌هاي پيچيده لثه، مداخلات زيبايي و حذف پايان‌نامه پژوهشي مي‌تواند راه را
براي تربيت گونه جديدي از ارائه‌دهندگان خدمات دندانپزشکي در دوره‌هاي کارشناسي باز کند. درمانگراني که صرفا براي انجام درمان‌هاي مورد نياز جامعه مانند ترميم و جايگزيني دندان مهارت داشته باشند و البته اجازه انجام خدمات آرايشي و زيبايي دندان نداشته باشند. قطع ارتباط مالي اين گونه جديد از درمانگران دهان با بيماران از طريق استخدام در بخش دولتي به شيوه‌اي که درمورد پرستاران و ديگر‌حرفه‌هاي سلامت اتفاق افتاده، امکان‌پذير است. ده‌ها سال تربيت پرستاران و ماماهايي که پس از گذراندن دوره‌هاي چهارساله و حتي کمتر از آن توانسته‌اند مراحل تزريق و زايمان و حتي جراحي‌هاي کوچک را انجام دهند، نشان مي‌دهد امکان تربيت درمانگراني مشابه به‌جاي دندان‌پزشکان به‌منظور پاسخ‌گويي به نيازهاي درماني جامعه وجود دارد. هيچ دليلي براي خصوصي يا خاص‌بودن حرفه دندانپزشکي و متفاوت‌بودن آن با ديگر حرفه‌هاي سلامت وجود ندارد. بازگشت دهان به تن و ادغام درمان بيماري‌هاي دندان در نظام درماني دولتي هرچند دشوار است، اما غيرممکن نيست.
پيش‌بيني مي‌شود دگرگوني يا جايگزيني حرفه دندانپزشکي خوشايند صاحبان حرفه دندانپزشکي که نسبت به اين حرفه وابستگي‌هاي عاطفي دارند، نباشد. همچنين گمان مي‌رود بخشي از صاحبان حرفه دندانپزشکي و البته شرکت‌هاي سودآور توليدکننده محصولات پزشکي دگرگوني يا جايگزيني حرفه دندانپزشکي را در تضاد با منافع مالي خود ببينند؛ اما بايد به خاطر داشته باشيم هدف از تربيت دندان‌پزشکان يا ديگر درمانگران، ايجاد شغلي مطلوب با امکانات رفاهي ويژه براي گروه کوچکي از افراد جامعه نيست. اگر زماني معلوم شود تربيت حرفه‌هاي خدماتي از جمله معلمان يا دندان‌پزشکان متناسب با نيازهاي اکثريت افراد جامعه نيست، جامعه حق دارد نسبت به دگرگوني يا جايگزيني اين حرفه‌ها اقدام کند. با وجود اين، تصميم‌گيري درباره اصلاح نظام درماني نبايد تحت تأثير خشم و با هدف انتقام‌جويي از صاحبان حرفه‌هاي پزشکي و دندانپزشکي انجام شود. در سال‌هاي اخير اختلاف درآمد پزشکان با ديگر مشاغل و همچنين رفتارهاي متکبرانه برخي نهادهاي پزشکي در ايران باعث آزردگي گروه‌هايي از جامعه شده است. به نظر مي‌رسد پيشنهاد افزايش تعداد پزشکان و دندان‌پزشکان از سوي برخي بازيگران و فعالان عرصه
عمومي نه از روي حساب و کتاب و تدبير، بلکه براي «خراب‌کردن بازار کار» اين حرفه‌هاست. ناخرسندي جامعه از گروهي از پزشکان و دندان‌پزشکان قابل درک و حتي قابل احترام است، اما بايد در نظر داشت «خراب‌کردن بازار کار» اين حرفه‌ها لزوما به بهبود ارائه خدمات درماني به جامعه منتهي نخواهد شد. هدف از اصلاح نظام درماني انتقام‌جويي از برخي پزشکان يا دندان‌پزشکان نيست، بلکه انتخاب مدبرانه روش‌هايي است که به درمانگران اجازه مي‌دهد در ازاي درآمدي عادلانه خدماتي مطلوب، متناسب با نيازهاي واقعي جامعه ارائه دهند. ازاينرو بايد بار ديگر تأکيد کرد افزايش تعداد دندان‌پزشکان به شيوه کنوني نه‌تنها به بهبود خدمات درماني منتهي نمي‌شود، بلکه مي‌تواند مولد مشکلات عديده ديگري باشد. از آسيب‌هاي احتمالي افزايش تعداد دندان‌پزشکان مي‌توان به گسترش پديده آرايشگري دندان و افزايش انجام درمان‌هاي غيرضروري اشاره کرد.
در پايان اين نوشتار مايلم از يک تمثيل براي خلاصه‌کردن اين يادداشت استفاده کنم. اگر ارائه درمان‌هاي دندانپزشکي به جامعه را به رساندن مسافران به مقصد تشبيه کنيم، تربيت دندان‌پزشکان براي فعاليت در بخش خصوصي به شيوه کنوني مانند واگذاري حق انحصاري جابه‌جايي مسافران به گروه کوچکي از رانندگان با خودروهاي شخصي است. رانندگاني که تنها تعداد اندکي از مسافران ثروتمند و خوش‌پوش را انتخاب می‌کنند و در ازاي هزينه‌اي گزاف به مقاصد مورد توافق مي‌رسانند. اين رانندگان اما از رساندن بيشتر مسافران که مايل‌اند مسيري کوتاه طي کنند يا از عهده پرداخت کرايه‌هاي گران خودروهاي شخصي برنمي‌آيند، سر باز مي‌زنند. براي به‌مقصدرساندن همه مسافران، با هر وضعيت مالي‌ای که داشته باشند، بايد به فکر راه‌اندازي حمل‌ونقل عمومي و تربيت رانندگاني مناسب براي فعاليت در بخش دولتي باشيم. اگرچه ممکن است خودروهاي همگاني و قطار به آسايش خودروهاي شخصي نباشد، اما مي‌توانيم اطمينان داشته باشيم تمام يا اکثريت مسافران به مقصد خواهند رسيد. اما تربيت گونه جديدي از درمانگران به معناي ضرورت‌نداشتن درمان‌هاي پيشرفته دندانپزشکي نيست. همچنان مي‌توان به تعداد محدودي
از رانندگان با خودروهاي شخصي اجازه داد تا براي به‌مقصدرساندن مسافراني که مايل هستند خود هزينه انجام درمان‌هاي پيشرفته، غيرضروي يا آرايشي دندان را بپردازند، فعاليت کنند. دوران يکه‌تازي رانندگان خودروهاي شخصي و انتخاب مسافران براساس پولشان بايد به پايان برسد. اين جاده و اين راه متعلق به رانندگان خودروهاي شخصي که سال‌ها حق انحصاري جابه‌جايي مسافران را بر عهده داشتند، نيست. تصميم‌گيري درباره اصلاح دندانپزشکي به‌منظور تربيت گونه جديدي از درمانگران دهان بايد با تبادل‌نظر و گفت‌وگو ميان جامعه و نخبگان منتخب آن انجام شود. درحال‌حاضر، چشم‌انداز دست‌يافتن به تغييرات بنيادين در نظام سلامت در ايران و ادغام درمان‌هاي دهان و دندان در نظام درماني چندان روشن نيست؛ اما تفکر و حتي خيال‌پردازي درباره آن به‌منظور حفظ آمادگي براي زماني که شرايطي براي ايجاد تغييرات بنيادين فراهم آمد، ضروري است. براي دستيابي به چنين آرزوي بزرگي علاوه بر وجود انگيزه‌هاي سياسي، برنامه‌ريزي، سرمايه‌گذاري و حاکميت خردورزي به تغيير بنيادين حرفه دندانپزشکي نيازمنديم. اين تغييرات بنيادين احتمالا به معناي جايگزيني دندان‌پزشکان با درمانگراني جديد و
کارآمد خواهد بود.
«وضعيت حرفه دندانپزشکي بحراني است. اين حرفه از پاسخ‌گويي به مشکلات بيماري‌هاي دهان در قرن بيست‌ويکم ناتوان است. اين ناتواني اما محصول کم‌کاري دندان‌پزشکان در درمان بيماران‌شان نيست. اشکال کار در فلسفه و شيوه ارائه خدمات درماني دندانپزشکي است... تربيت دندان‌پزشکان به شيوه فعلي با نيازهاي درماني جامعه همخواني ندارد. دندان‌پزشکان تمايل دارند تا در مناطق ثروتمند شهرهاي بزرگ مستقر شوند، مناطقي که براي بيماران مرفه و سالم، درمان‌هاي احتمالا غيرضروري انجام دهند... تربيت متخصصان دندانپزشکي نيز در راستاي نيازهاي واقعي جامعه نيست. افزايش تعداد متخصصان دندانپزشکي سبب گران‌شدن خدمات دندانپزشکي و کمترشدن دسترسي به درمان‌هاي ضروري مي‌شود... تربيت نيروهاي سلامت دهان با مهارت‌هاي حدواسط به جاي دندان‌پزشکان براي بهبود دسترسي به خدمات درماني توصيه مي‌شود».
جملات و عبارات بالا چند هفته پيش در ويژه‌نامه سلامت دهان يکي از معتبرترين مجلات پزشکي جهان منتشر شد. مجله پزشکي «لنست»، در شماره تيرماه اين نشريه، از برگزيدگان دندانپزشکي و علوم سلامت دهان دعوت کرده بود تا راه‌حل‌هايي براي مقابله با مشکلات فراگير بيماري‌هاي دهان ارائه کنند. نويسندگان اين يادداشت‌ها محروميت و نابرابري اجتماعي و عوامل اقتصادي را به عنوان اصلي‌ترين عوامل بيماري‌هاي دهان معرفي کردند. نويسندگان همچنين از شيوه ارائه خدمات درماني دندانپزشکي در جهان انتقاد کرده و خواستار بازنگري و ايجاد تغييرات بنيادين در حرفه دندانپزشکي شدند. نويسندگان اين يادداشت‌ها بر اين باورند که حرفه دندانپزشکي به شيوه کنوني ناکارآمد است، از اين رو تربيت دندان‌پزشکان پاسخ‌گوي نيازهاي واقعي جامعه نيست.
در اين يادداشت قصد دارم توضيح دهم چرا برخي از برگزيدگان سلامت دهان و دندانپزشکي در زمان حاضر عليه حرفه‌اي که خود در دامان آن باليده‌اند، شوريده‌اند. همچنين در راستاي سفارش اين نويسندگان، راهکارهايي براي دگرگوني يا جايگزيني حرفه دندانپزشکي به منظور بهبود دسترسي عموم مردم به خدمات دندانپزشکي با قيمت ارزان ارائه مي‌کنم. پيش از طرح اين پيشنهادها اما ضروري است بدانيم درخواست بازنگري در حرفه دندانپزشکي در بستر کدام تحولات شکل گرفته است. برخي از تغيير و تحولاتي که بازنگري در حرفه دندانپزشکي را اجتناب‌ناپذير کرده است، به اين شرح است:
آشکارشدن نقش محدود دندان‌پزشکان در پيشگيري از وقوع بيماري‌هاي دهان
ناکارآمدي برخي از روش‌هاي متداول حرفه دندانپزشکي
دسترسي‌نداشتن بخش‌هاي بزرگي از جامعه به درمان‌هاي دندانپزشکي
هزينه بالاي درمان‌هاي دندانپزشکي
انحراف حرفه دندانپزشکي به آرايشگري دندان
پيش از اين تصور مي‌شد دندان‌پزشکان مي‌توانند نقش شگفت‌آوري در پيشگيري از بيماري‌هاي دهان داشته باشند. براي مثال، يک سفارش کلي از مردم مي‌خواست هر شش ماه يک بار به دندان‌پزشک مراجعه کنند. سودمندبودن اين باور براي پيشگيري از بيماري‌هاي دهان سال‌هاست مورد ترديد قرار گرفته است. به همين دليل سفارش‌هاي پيشين مبني بر مراجعه شش ماه يک بار به دندان‌پزشک از راهنماي سلامت دهان و دندان برخي کشورهاي اروپايي مانند بريتانيا حذف شده است. اين تنها يک نمونه از شواهد علمي جديدي است که جايگاه دندان‌پزشکان در پيشگيري از وقوع بيماري را متزلزل کرده است. نمونه ديگر سفارش همگاني به جرم‌گيري منظم دندان‌ها توسط حرفه دندانپزشکي است. در سال‌هاي اخير معلوم شده است که انجام جرم‌گيري منظم دندان‌ها براي افرادي که از سلامت نسبي لثه‌ها برخوردارند، ضرورتي نداشته و تأثيري در پيشگيري از وقوع بيماري‌هاي لثه ندارد. اين يافته‌هاي جديد سبب شده تا تصور پيشين درباره اهميت جايگاه دندان‌پزشکان در پيشگيري از وقوع بيماري‌هاي دهان مورد پرسش قرار گيرد. ترديد در مورد موفق‌بودن شيوه‌هاي مرسوم دندانپزشکي تنها محدود به درمان‌هاي پيشگيري نيست. سودمندي برخي
ديگر از درمان‌هاي پيشرفته دندانپزشکي که ميليون‌ها دلار هزينه به نظام‌هاي درماني و مردم تحميل مي‌کند نيز مورد ترديد است. براي مثال، يک‌دهم بودجه درمان‌هاي دندانپزشکي در انگلستان صرف درمان‌هاي ارتودنسي نوجوانان اين کشور مي‌شود. دندان‌پزشکان اين کشور به‌طور متوسط يک‌سوم نوجوانان اين کشور را تحت درمان‌هاي ارتودنسي قرار مي‌دهند. اين در حالي است که تأثير درازمدت درمان‌هاي ارتودنسي در افزايش کيفيت زندگي مورد تأييد قرار نگرفته است. همچنين حالا مي‌دانيم درمان‌هاي ارتودنسي منجر به ايجاد تغييرات دائمي نيز نمي‌شوند. تا جايي که متخصصان ارتودنسي در بريتانيا رسما اعلام کرده‌اند بيماران بايد تا پايان عمر از نگه‌دارنده‌ها استفاده کنند. اين تحولات سبب شده است تا پژوهشگران علوم سلامت در برخي کشورهاي اروپايي مانند بريتانيا و آلمان پيشنهادهايي مبني بر حذف درمان‌هاي ارتودنسي از نظام درمان دولتي اين کشورها مطرح کنند. جداي از اين، به نظر مي‌رسد آموزش فشرده ارتودنسي در دوران تحصيل دندانپزشکي نمي‌تواند منجر به تربيت دندان‌پزشکاني با مهارت کافي براي انجام اين درمان‌ها شود. متخصصان ارتودنسي در برخي کشورهاي دنيا ازجمله ايران بارها
صلاحيت دندان‌پزشکان عمومي براي انجام درمان‌هاي ارتودنسي را زير سؤال برده‌اند. در صورت درستي اين ادعاها، به نظر مي‌رسد طولاني‌کردن دوره آموزش دندان‌پزشکان براي آموختن مهارت‌هاي ارتودنسي چيزي جز اتلاف وقت و هزينه نيست.
ناعادلانه‌بودن دسترسي به برخي خدمات پيشرفته دندانپزشکي و گراني آنها نيز سبب شده تا درباره ضرورت آموزش برخي مهارت‌هاي درماني به دندان‌پزشکان ترديدهايي به وجود آيد. براي مثال، يکي از دستاوردهاي دندانپزشکي در دهه‌هاي گذشته استفاده از درمان‌هاي ايمپلنت براي جايگزيني دندان‌هاي از‌دست‌رفته است. هزينه اين درمان‌ها چنان سرسام‌آور است که نظام‌هاي درماني کشورهاي ثروتمند اروپايي نيز از پرداخت هزينه‌هاي آن عاجزند. در ثروتمندترين کشور دنيا يعني آمريکا نيز کمتر از شش درصد از مردمي که دندان‌هاي‌شان را از دست داده‌اند، توانسته‌اند از اين درمان‌ها بهره‌مند شوند. لازم به يادآوري نيست که اين گروه اندک نيز از افراد ثروتمند جامعه آمريکايي بودند. از سوي ديگر، سودآوري چنين درمان‌هايي سبب شده است تا بسياري از دندان‌پزشکان به جاي انجام درمان‌هاي مورد نياز اکثريت افراد جامعه (مانند پرکردن و عصب‌کشي و کشيدن دندان) به انجام درمان‌هاي پيشرفته براي اقليت ثروتمند جامعه تمايل نشان دهند. گسترش مداخلات غيرضروري زيبايي مانند لمينيت و سودآوري اين درمان‌ها نيز سبب شده تا بخشي از دندان‌پزشکان به جاي درمانگران دندان به درمان‌هاي غيرضروري و
آرايشگري دندان تمايل بيشتري نشان دهند. بديهي است که هدف از تأسيس رشته‌هاي دندانپزشکي در هيچ کشوري تربيت آرايشگران دندان و معماران لبخند براي انجام درمان‌هاي غيرضروري نيست. حق درمانگري در دهان نوعي قرارداد اجتماعي و اعتباري است که به تربيت‌شدگان حرفه دندانپزشکي اعطا مي‌شود. اشتغال دندان‌پزشکان به آرايشگري دندان، به جاي پاسخ‌گويي به نيازهاي درماني جامعه، تخطي از اين قرارداد اجتماعي تلقي مي‌شود. ازاينرو جامعه حق دارد درباره اعطاي اين حق به صاحبان حرفه دندانپزشکي تجديدنظر کند.
در ماه‌هاي گذشته پيشنهادهايي درباره افزايش ظرفيت رشته‌هاي پزشکي و دندانپزشکي مطرح شده است. موافقان و مخالفان، با شدت و حدت، از کاهش يا افزايش تعداد دندان‌پزشکان دفاع کرده‌اند. مطرح‌شدن چنين مباحثي در رسانه‌ها شايسته ستايش است. مردم به‌عنوان دريافت‌کنندگان خدمات درماني و همچنين پرداخت‌کنندگان هزينه اين درمان‌ها حق دارند درباره شيوه تصميم‌گيري درخصوص نظام سلامت آگاه شوند. در‌اين‌ميان، بخشي از نمايندگان رسمي و غيررسمي، در قامت مدافعان افزايش تعداد پزشکان و دندان‌پزشکان ظاهر شده‌اند. فقدان آگاهي اين افراد از مباني علوم سلامت نشان مي‌دهد اين مدافعان افزايش پزشکان و دندان‌پزشکان چندان با پيچ‌وخم‌هاي برنامه‌ريزي براي نظام سلامت آشنا نيستند. با‌وجود‌اين، به نظر مي‌رسد مدافعان افزايش تعداد پزشکان و دندان‌پزشکان برنده اين نزاع رسانه‌اي باشند. يکي از دلايل اين چيرگي استناد اين افراد به بالاتر‌بودن تعداد دندان‌پزشکان در کشورهاي توسعه‌يافته در مقايسه با ايران است. آيا واقعا سرانه تعداد دندان‌پزشکان در ايران از ديگر کشورهاي دنيا کمتر است؟ آمار و ارقام منتشر‌شده در سايت‌هاي سازمان جهاني بهداشت و ديگر نهادهاي بين‌المللي
نشان مي‌دهد تعداد دندان‌پزشکان به نسبت جمعيت در ايران به واقع از کشورهاي ثروتمند کمتر است؛ اما اين مسئله دليل لازم و کافي براي افزايش تعداد دندان‌پزشکان نيست. آنچه مدافعان و مخالفان افزايش تعداد دندان‌پزشکان از آن ناآگاه‌اند يا مايل به گفت‌وگو درباره آن نيستند، اصل سودمندي تربيت دندان‌پزشکان به شيوه فعلي براي پاسخ‌گويي به نيازهاي درماني جامعه است. واقعيت آن است که افزايش تعداد دندان‌پزشکان در کشورهاي ثروتمند نتوانسته است مشکل دسترسي عمومي و گراني خدمات دندانپزشکي را حل کند. براي نمونه، تعداد دندان‌پزشکان به نسبت جمعيت در دو کشور آمريکاي شمالي يعني کانادا و آمريکا به مراتب از ايران بالاترست. همچنين اين دو کشور از لحاظ خصوصي‌بودن خدمات دندانپزشکي شباهت بسياري به ايران دارند. دو گزارش رسمي سازمان همکاري و توسعه اقتصادي نشان مي‌دهد آمريکا و کانادا از لحاظ عدالت در دسترسي به خدمات دندانپزشکي در بدترين جايگاه در مقایسه با ديگر کشورهاي ثروتمند قرار دارند. بالا‌بودن تعداد دندان‌پزشکان در اين دو کشور مشکل گراني خدمات دندانپزشکي براي افراد محروم جامعه را برطرف نکرده است. مطالعات علمي نشان مي‌دهند پرداخت هزينه
خدمات دندانپزشکي در کانادا حتي براي طبقات متوسط نيز دشوار است. ناتواني بخش بزرگي از مردم آمريکا از پرداخت هزينه خدمات دندانپزشکي نيز سبب شده تا گروه‌ها و نهادهاي دندانپزشکي هر‌از‌چندگاهي با راه‌اندازي مراسم و اردوهاي خيريه گروه‌هاي محروم را به صورت رايگان درمان کنند. چنين قشون‌کشي‌هاي خيريه‌اي نه‌تنها مايه افتخار نيست؛ بلکه نشان‌دهنده ناکارآمدي نظام سياسي اين کشورها در برقراري عدالت اجتماعي و همچنين ناتواني نظام درماني اين کشورها از پاسخ‌گويي به نيازهاي درماني جامعه است. برگزاري اين اقدامات نمايشي اگرچه پاسخ‌گوي مشکلات گروه‌هاي محروم اجتماعي نيست؛ اما شيوه مناسبي براي کسب اعتبار براي برگزارکنندگان اين‌گونه نمايش‌هاي انسان‌دوستي است. از سوي ديگر اين اقدامات نمايشي مي‌تواند ابزار و بهانه‌اي براي سرپوش‌گذاشتن بر محروميت و تبعيض و بي‌عدالتي‌هاي ساختاري شود. به طور خلاصه راه‌حل ارزان‌شدن خدمات درماني دندانپزشکي در افزايش تعداد دندان‌پزشکان يا تشويق دندان‌پزشکان به فعاليت‌هاي خيريه نيست. اتفاق ديگر در دنياي دندانپزشکي تربيت متخصصان در اين حرفه مشابه حرفه‌هاي پزشکي است. در ايران نيز در 10 سال گذشته تأکيد و
هزينه زيادي براي تربيت متخصصان دندانپزشکي انجام شده است. آيا اين اقدام مي‌تواند در آينده به بهبود دسترسي به خدمات درماني در ايران بينجامد؟ پاسخ نويسندگان ويژه‌نامه سلامت دهان نشريه «لنست» که در ابتداي اين يادداشت به آن اشاره شد، به اين سؤال منفي است. آنها هشدار مي‌دهند که تربيت دندان‌پزشکان متخصص در کشورهاي غربي تجربه موفقي براي افزايش دسترسي عمومي به خدمات درماني نبود. اين کارشناسان که خود از دست‌اندرکاران دندانپزشکي در کشورهاي غربي‌اند، مي‌گويند تربيت متخصصان دندانپزشکي حتي مي‌تواند سبب افزايش قيمت خدمات دندانپزشکي شود. ازاينرو جدال مدافعان و مخالفان افزايش تعداد دندان‌پزشکان در رسانه‌هاي ايران جدالي بيهوده و حتي گمراه‌کننده است. سؤال اساسي که اينک پيش‌روي ماست، لزوم افزايش يا کاهش تعداد دندان‌پزشکان نيست؛ بلکه چگونگي بازنگري در تربيت گونه جديدي از درمانگران بيماري‌هاي دهان است؛ به‌گونه‌اي‌که پاسخ‌گوي نيازهاي اصلي جامعه باشد.
دستيابي به عدالت در سلامت و سلامت دهان جز با توزيع عادلانه ثروت و همچنين امكانات و فرصت‌ها در جامعه ممکن نيست؛ بااين‌حال ادغام خدمات دندانپزشکي در نظام درماني دولتي مي‌تواند تا حدي به بهبود وضعيت عدالت اجتماعي در سلامت دهان کمک کند، ازاينرو ادغام خدمات درمان دندانپزشکي در خدمات درماني دولتي از رؤياهاي سياست‌گذاران سلامت دهان در جهان است. براي دستيابي به اين هدف، حرفه دندانپزشکي نيز بايد دچار دگرگوني‌هاي بنيادين شود تا امکان استخدام درمانگران دهان و دندان در بخش دولتي فراهم شود. ارزان‌کردن خدمات درماني دهان و دندان در ايران از طريق کوتاه‌کردن دوران تحصيل رشته دندانپزشکي و تشکيل دوره‌هاي کارداني و کارشناسي به‌جاي دوره‌هاي شش‌ساله دکتراي حرفه‌اي امکان‌پذير است. کوتاه‌کردن دوره تحصيل همچنين مي‌تواند راه را براي استخدام درمانگران دهان و دندان در بخش دولتي هموار کند. حذف درمان‌هاي پيشرفته يا غيرضروري از آموزش دندانپزشکي و همچنين کنارگذاشتن درمان‌هايي که دسترسي به آن براي اکثريت جامعه نيز ممکن نيست، همچون آموزش ارتودنسي، ايمپلنت، جراحي‌هاي پيچيده لثه، مداخلات زيبايي و حذف پايان‌نامه پژوهشي مي‌تواند راه را
براي تربيت گونه جديدي از ارائه‌دهندگان خدمات دندانپزشکي در دوره‌هاي کارشناسي باز کند. درمانگراني که صرفا براي انجام درمان‌هاي مورد نياز جامعه مانند ترميم و جايگزيني دندان مهارت داشته باشند و البته اجازه انجام خدمات آرايشي و زيبايي دندان نداشته باشند. قطع ارتباط مالي اين گونه جديد از درمانگران دهان با بيماران از طريق استخدام در بخش دولتي به شيوه‌اي که درمورد پرستاران و ديگر‌حرفه‌هاي سلامت اتفاق افتاده، امکان‌پذير است. ده‌ها سال تربيت پرستاران و ماماهايي که پس از گذراندن دوره‌هاي چهارساله و حتي کمتر از آن توانسته‌اند مراحل تزريق و زايمان و حتي جراحي‌هاي کوچک را انجام دهند، نشان مي‌دهد امکان تربيت درمانگراني مشابه به‌جاي دندان‌پزشکان به‌منظور پاسخ‌گويي به نيازهاي درماني جامعه وجود دارد. هيچ دليلي براي خصوصي يا خاص‌بودن حرفه دندانپزشکي و متفاوت‌بودن آن با ديگر حرفه‌هاي سلامت وجود ندارد. بازگشت دهان به تن و ادغام درمان بيماري‌هاي دندان در نظام درماني دولتي هرچند دشوار است، اما غيرممکن نيست.
پيش‌بيني مي‌شود دگرگوني يا جايگزيني حرفه دندانپزشکي خوشايند صاحبان حرفه دندانپزشکي که نسبت به اين حرفه وابستگي‌هاي عاطفي دارند، نباشد. همچنين گمان مي‌رود بخشي از صاحبان حرفه دندانپزشکي و البته شرکت‌هاي سودآور توليدکننده محصولات پزشکي دگرگوني يا جايگزيني حرفه دندانپزشکي را در تضاد با منافع مالي خود ببينند؛ اما بايد به خاطر داشته باشيم هدف از تربيت دندان‌پزشکان يا ديگر درمانگران، ايجاد شغلي مطلوب با امکانات رفاهي ويژه براي گروه کوچکي از افراد جامعه نيست. اگر زماني معلوم شود تربيت حرفه‌هاي خدماتي از جمله معلمان يا دندان‌پزشکان متناسب با نيازهاي اکثريت افراد جامعه نيست، جامعه حق دارد نسبت به دگرگوني يا جايگزيني اين حرفه‌ها اقدام کند. با وجود اين، تصميم‌گيري درباره اصلاح نظام درماني نبايد تحت تأثير خشم و با هدف انتقام‌جويي از صاحبان حرفه‌هاي پزشکي و دندانپزشکي انجام شود. در سال‌هاي اخير اختلاف درآمد پزشکان با ديگر مشاغل و همچنين رفتارهاي متکبرانه برخي نهادهاي پزشکي در ايران باعث آزردگي گروه‌هايي از جامعه شده است. به نظر مي‌رسد پيشنهاد افزايش تعداد پزشکان و دندان‌پزشکان از سوي برخي بازيگران و فعالان عرصه
عمومي نه از روي حساب و کتاب و تدبير، بلکه براي «خراب‌کردن بازار کار» اين حرفه‌هاست. ناخرسندي جامعه از گروهي از پزشکان و دندان‌پزشکان قابل درک و حتي قابل احترام است، اما بايد در نظر داشت «خراب‌کردن بازار کار» اين حرفه‌ها لزوما به بهبود ارائه خدمات درماني به جامعه منتهي نخواهد شد. هدف از اصلاح نظام درماني انتقام‌جويي از برخي پزشکان يا دندان‌پزشکان نيست، بلکه انتخاب مدبرانه روش‌هايي است که به درمانگران اجازه مي‌دهد در ازاي درآمدي عادلانه خدماتي مطلوب، متناسب با نيازهاي واقعي جامعه ارائه دهند. ازاينرو بايد بار ديگر تأکيد کرد افزايش تعداد دندان‌پزشکان به شيوه کنوني نه‌تنها به بهبود خدمات درماني منتهي نمي‌شود، بلکه مي‌تواند مولد مشکلات عديده ديگري باشد. از آسيب‌هاي احتمالي افزايش تعداد دندان‌پزشکان مي‌توان به گسترش پديده آرايشگري دندان و افزايش انجام درمان‌هاي غيرضروري اشاره کرد.
در پايان اين نوشتار مايلم از يک تمثيل براي خلاصه‌کردن اين يادداشت استفاده کنم. اگر ارائه درمان‌هاي دندانپزشکي به جامعه را به رساندن مسافران به مقصد تشبيه کنيم، تربيت دندان‌پزشکان براي فعاليت در بخش خصوصي به شيوه کنوني مانند واگذاري حق انحصاري جابه‌جايي مسافران به گروه کوچکي از رانندگان با خودروهاي شخصي است. رانندگاني که تنها تعداد اندکي از مسافران ثروتمند و خوش‌پوش را انتخاب می‌کنند و در ازاي هزينه‌اي گزاف به مقاصد مورد توافق مي‌رسانند. اين رانندگان اما از رساندن بيشتر مسافران که مايل‌اند مسيري کوتاه طي کنند يا از عهده پرداخت کرايه‌هاي گران خودروهاي شخصي برنمي‌آيند، سر باز مي‌زنند. براي به‌مقصدرساندن همه مسافران، با هر وضعيت مالي‌ای که داشته باشند، بايد به فکر راه‌اندازي حمل‌ونقل عمومي و تربيت رانندگاني مناسب براي فعاليت در بخش دولتي باشيم. اگرچه ممکن است خودروهاي همگاني و قطار به آسايش خودروهاي شخصي نباشد، اما مي‌توانيم اطمينان داشته باشيم تمام يا اکثريت مسافران به مقصد خواهند رسيد. اما تربيت گونه جديدي از درمانگران به معناي ضرورت‌نداشتن درمان‌هاي پيشرفته دندانپزشکي نيست. همچنان مي‌توان به تعداد محدودي
از رانندگان با خودروهاي شخصي اجازه داد تا براي به‌مقصدرساندن مسافراني که مايل هستند خود هزينه انجام درمان‌هاي پيشرفته، غيرضروي يا آرايشي دندان را بپردازند، فعاليت کنند. دوران يکه‌تازي رانندگان خودروهاي شخصي و انتخاب مسافران براساس پولشان بايد به پايان برسد. اين جاده و اين راه متعلق به رانندگان خودروهاي شخصي که سال‌ها حق انحصاري جابه‌جايي مسافران را بر عهده داشتند، نيست. تصميم‌گيري درباره اصلاح دندانپزشکي به‌منظور تربيت گونه جديدي از درمانگران دهان بايد با تبادل‌نظر و گفت‌وگو ميان جامعه و نخبگان منتخب آن انجام شود. درحال‌حاضر، چشم‌انداز دست‌يافتن به تغييرات بنيادين در نظام سلامت در ايران و ادغام درمان‌هاي دهان و دندان در نظام درماني چندان روشن نيست؛ اما تفکر و حتي خيال‌پردازي درباره آن به‌منظور حفظ آمادگي براي زماني که شرايطي براي ايجاد تغييرات بنيادين فراهم آمد، ضروري است. براي دستيابي به چنين آرزوي بزرگي علاوه بر وجود انگيزه‌هاي سياسي، برنامه‌ريزي، سرمايه‌گذاري و حاکميت خردورزي به تغيير بنيادين حرفه دندانپزشکي نيازمنديم. اين تغييرات بنيادين احتمالا به معناي جايگزيني دندان‌پزشکان با درمانگراني جديد و
کارآمد خواهد بود.