سازمان‌های بیمه‌گر نقشی در تعیین قیمت دارو ندارند
گفت‌وگو با پیام دیندوست، دکترای مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی و مدیرعامل هلدینگ دارویی بهفار
یکی از نقش‌های سازمان‌های بیمه‌گر در همه جای جهان نظارت براجرای راهنماهای بالینی است؛ نقشی که نه تنها از درمان‌های نابجاو استفاده نامناسب و بی‌رویه‌ی داروها جلوگیری می‌کند بلکه مدیریت هزینه‌های بیمه‌ها و نظام سلامت را در دستور کار خود قرار می دهد. این درحالیست که سازمان‌های بیمه‌گر ما در حال حاضر حتی هزینه نسخه پزشکانی را می پردازند که با بیمه ها قرارداد ندارند. یعنی در حالی که نمی‌توانند بر نحوه درمان و نسخه نویسی آنها نظارت و کنترل داشته باشند اما هزینه دارویی آن را می پذیرند. پیام دیندوست، مدیرعامل هلدینگ دارویی بهفار و دکترای مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در این باره معتقد است سازمان‌های بیمه‌گر در ایران نقش فعالی در مذاکره با فروشندگان دارو برای تعیین قیمت در برابر حجم خرید و برگزاری مناقصه ندارند. او در این باره بیشتر توضیح می‌دهد.
بیمه‌های ما داروهایی را که قرار است تحت پوشش خود قرار دهند، چطور انتخاب و قیمت‌گذاری می‌کنند؟
لیست داروهای تحت پوشش بیمه حاصل تصمیماتی است که در مرحله اول در سازمان غذا و دارو با تهیه فهرست رسمی داروهای ایران و در مرحله دوم در شورای عالی بیمه با انتخاب لیست تحت پوشش بیمه از فهرست داروهای رسمی ایران گرفته می‌شود. در مرحله اول، کمیسیون قیمت‌گذاری دارو که در سازمان غذا و دارو و با حضور مسئولان ارشد سازمان غذا و دارو، نماینده سازمان حمایت از مصرف‌کننده و نماینده صنعت دارو تشکیل می‌شود، دارو را قیمت‌گذاری می‌کند. در این کمیسیون بیمه‌ها نماینده‌ای ندارند. خروجی تصمیمات این کمیسیون همان قیمت فروش داروها در قفسه داروخانه‌هاست. هم‌اکنون فهرست رسمی دارویی ایران شامل سه‌هزارو 371 قلم دارو و فهرست داروهای تحت پوشش بیمه دوهزارو 427 قلم است. در هر دو مرحله قرار بر این است که تصمیم‌گیری بر مبنای اثربخشی بالینی داروها، نیاز نظام سلامت و مطالعات اقتصادی مانند هزینه-اثربخشی داروهای جدید نسبت به داروهای قبلی باشد. اما در مورد مبنای قیمت‌گذاری دارو باید بگویم با توجه به نوع دارو - مثلا اینکه دارو وارداتی است یا تولیدی، برند اصلی است یا ژنریک، روش‌های قیمت‌گذاری فرق می‌کند؛ ولی سیاست کلی کمیسیون قیمت‌گذاری این است که
تا حد امکان قیمت داروهای وارداتی ارزان‌ترین قیمت‌های عرضه این داروها در دنیا باشد، قیمت داروهای ژنریک قدیمی هم ارزان باشد ولی قیمت داروهای تولید داخل با تکنولوژی بالا سودآوری و انگیزه بالایی برای سرمایه‌گذاری داخلی ایجاد کند. البته این نکته قابل ذکر است که گرچه بیمه‌ها مستقیما در قیمت‌گذاری دارو نقش ندارند ولی به روش غیرمستقیم ارزان‌ترین قیمت هر دارو را مرجع قرار می‌دهند و سقف مورد قبول همان قیمت ارزان‌تر است. اگر داروی وارداتی یا تولید داخل ژنریک با نام تجاری، قیمتی بالاتر از قیمت مرجع داشته باشد، مابه‌التفاوت را بیمار از جیب خود پرداخت می‌کند؛ مگر در مواقع مشخص مثل داروهای بیماران پیوندی یا MS که وزارت بهداشت تصمیم گرفت برای کمترشدن هزینه پرداختی بیماران مابه‌التفاوت را خود پرداخت کنند.
درحال‌حاضر فرانشیز پرداختی توسط بیمار برای داروهای مختلف چند درصد است؟
معمولا فرانشیز پرداختی توسط بیمار برای داروهای داروخانه‌ای ۳۰ درصد و برای داروهای بیمارستانی ۱۰ درصد از قیمت مورد تأیید بیمه است؛ مگر در مواردی مانند داروهای بیماری‌های خاص مثل هموفیلی، تالاسمی، پیوند و دیالیز که فرانشیز پرداختی بیمار صفر است. سازمان‌های بیمه‌گر در ایران نقش فعالی در مذاکره با فروشندگان دارو برای تعیین قیمت در برابر حجم خرید و برگزاری مناقصه ندارند.
چرا نقش فعالی ندارند؟ مگر از نظر مالی قیمت مناسب قیمت مناسب به نفع بیمه‌ها نیست و در هزینه‌های آنها صرفه‌جویی نمی‌شود؟
قطعا به نفع آنهاست ولی به چند دلیل تا امروز فعالانه وارد این حیطه نشدند. اول اینکه هنوز ساختار کارشناسی قوی‌ای درست نکرده‌اند. تعداد کارشناسان با تحصیلات اقتصاد دارو در سازمان غذا و دارو و حتی شرکت‌های دارویی بیشتر از سازمان‌های بیمه‌گر است و این در حالی است که باید برعکس باشد! دوم اینکه جایگاه قانونی برای تعیین قیمت به شرکت‌های بیمه داده نشده و تا امروز هم وزارت بهداشت با لابی قوی صنعت، در برابر اینکه این قدرت به بیمه داده نشود، مقاومت کرده است.
چرا مقاومت شده است؟
برخی نگران هستند اگر بیمه وارد پروسه قیمت‌گذاری و مناقصه شود، خیلی از شرکت‌های دارویی ما با مشکل مواجه شوند. جالب است بدانید بخش قابل توجهی از این شرکت‌ها متعلق به سازمان تأمین اجتماعی است و چاقو هم دسته خودش را نمی‌برد! اما علاوه بر دو مورد قبل سومین دلیل این است که بازار دارویی ما بازار آزاد و رقابتی نیست. امروزه در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته محصولات ژنریک و ارزان‌ساخت به وفور دیده می‌شود. حتی ژنریک‌سازهای بزرگی مانند اپوتکس کانادا که در بازار بزرگی مثل آمریکا به فروش می‌روند بخش زیادی از محصولاتشان در هند تولید می‌شود؛ چون هم ارزان هستند و هم کیفیت قابل قبولی دارند. این در حالیست ما در ایران چنین امکانی را نداریم که اگر مناقصه برگزار کردیم شرکت هندی هم بتواند پیشنهاد قیمت بدهد. پیش‌بینی ما این است که هم در داروی ژنریک شیمیایی و هم بیولوژیک امکان خریدهای ارزان‌تر از شرکت‌های غیرایرانی وجود دارد.
روش‌های انتخاب دارو، قیمت‌گذاری و تعیین مقدار پرداخت از جیب در کشورهای در حال توسعه با چه مکانیسمی انجام می‌شود؟
در کشورهای دیگر هم فرایند انتخاب دارو بستگی به ساختار نظام سلامت و بیمه آنها دارد؛ مثلا کشورهایی که مثل ما سازمان بیمه‌گر از بدنه وزارت بهداشت جداست (مانند ترکیه یا فرانسه)، معمولا تصمیم‌گیری‌ها مانند ایران در کمیسیون‌های مشترک انجام می‌شود، اما در نظام‌هایی که بیمه و سلامت یکی هستند (مانند انگلستان و کانادا) تصمیم‌گیری‌ها متمرکز است. معیارهای تصمیم‌گیری هم بر اساس منافع بالینی و اقتصادی است. فرایند و روش‌های قیمت‌گذاری هم کشور به کشور متفاوت است ولی چند نکته مشترک را در اکثر کشورهای توسعه‌یافته می‌بینیم: اول اینکه داروی نسخه‌ای قیمت‌گذاری می‌شود و تعیین قیمت به بازار واگذار نمی‌شود. علاوه بر این داروهای غیرنسخه‌ای و مکمل‌های غذایی و... معمولا تحت پوشش بیمه قرار نگرفته و قیمت‌گذاری نمی‌شوند و‌تعیین قیمت به رقابت در بازار واگذار می‌شود. همچنین؛ با توجه به افزایش هزینه داروهای جدید تخصصی با تکنولوژی بالا اکثر سازمان‌های بیمه‌گر نقش فعال‌تری در تعیین قیمت خرید دارو پیدا کردند. این سازمان‌ها برای کاهش هزینه‌های داروهای جدید - که معمولا به دلیل رعایت پتنت انحصاری هستند- به روش‌های مختلفی مانند مذاکره با استفاده
از مطالعات اقتصادی، مقایسه قیمت داروهای برند اصلی در کشورهای دیگر، پرداخت هزینه دارو بر اساس نتایج بالینی و مذاکره قیمت بر اساس حجم خرید روی آورده‌اند. مسئله مهم دیگر اینکه برای داروهای ژنریک که معمولا تأمین‌کنندگان متنوعی دارند، سازمان‌های بیمه‌گر سعی می‌کنند با ایجاد رقابت، مثلا تسریع ثبت داروهای ژنریک از کمپانی‌های مختلف، مناقصه برای کشف قیمت و مرجع‌قراردادن ارزان‌ترین قیمت به‌عنوان سقف پوشش بیمه قیمت داروهای ژنریک را مدام ارزان‌تر کنند. نکته قابل تأمل دیگری که وجود دارد این است که داروهای بیمارستانی تقریبا در اکثر کشورها برای بیماران مجانی است و بیمه‌ها درصد بیشتری از هزینه دارو را برای اقشار آسیب‌پذیر مانند افراد مسن، کودکان و بیماران مزمن پرداخت می‌کنند. علاوه بر این راهنماهای بالینی و استانداردهای درمانی که توسط بیمه‌ها کنترل می‌شود، نقش مهمی در مصرف منطقی دارو دارد، ضمن اینکه داروهای نسخه‌ای معمولا از حقوق و عوارض گمرکی و مالیات بر ارزش‌افزوده معاف هستند.
با توجه به آنچه تاکنون عنوان کردید سیاست‌های بیمه‌های ما در حوزه پوشش هزینه‌های دارویی موجب شده که ما نسبت به جهان در چه جایگاهی قرار بگیریم؟
من سعی کردم فرایندها و سیاست‌های ایران و کشورهای دیگر را کمی به تفصیل بگویم تا بتوانم این پیغام را برسانم که ما از نظر ساختاری و سیاست‌گذاری دور از استانداردهای دنیا نیستیم. حتی می‌توان گفت ساختار بیمه و قیمت‌گذاری ما در منطقه، کشورهای هم‌جوار و خلیج فارس پس از ترکیه بهترین است. با همه اینها مشکل اصلی ما حتی ساختار، سیاست و مقررات نیست بلکه خوب‌اجرانکردن است. این مشکل فقط در نظام بیمه نیست؛ ما در خیلی از امور دولتی و خصوصی ساختار، سیاست و مقررات خوب داریم ولی در اجرا ضعیف هستیم. به زبان ساده‌تر اغلب از ریل خارج می‌شویم. خارج از ضابطه رفتار و بعدا این رفتار را توجیه می‌کنیم. خیلی از مواقع هم برای قانونی‌کردن این خروج از ریل تبصره می‌سازیم. مثال دیگرش نحوه رانندگی ما ایرانی‌هاست. ما در شهرها، بزرگراه‌های خوب داریم، ماشین خوب داریم، مقررات رانندگی داریم ولی در رانندگی‌‌کردن جزء بدترین کشورهای دنیا هستیم. البته اگر بیمه‌های ما منابع مالی بیشتری داشته باشند و اصلاحاتی را در رفتارها، ساختارها و مقررات خود بدهند، از ترکیه و خیلی از کشورهای دیگر هم بهتر خواهیم شد.
چه اصلاحاتی باید انجام دهند؟
اخیرا اقدامات خوبی برای شفافیت تصمیمات در سازمان دارو و غذا صورت گرفته که البته تا استاندارد جهانی فاصله زیادی دارد ولی همان را در سازمان‌های بیمه‌گر نمی‌بینیم. مطالعاتی که بر آن اساس تصمیم بر تأیید یا رد دارو می‌گیرند، در دسترس نیست؛ برای همین قضاوت درباره چرایی تصمیمات سخت است.
در لیست رسمی داروهای ایران داروهایی هستند که هنوز تحت پوشش بیمه قرار نگرفته‌اند. بخشی از این داروها از نظر نظام درمانی و سلامت اولویت بیشتری نسبت به داروهای موجود در لیست بیمه دارند. چرا در این باره تصمیم‌گیری نمی‌شود؟
چون نقش وزارت بهداشت در انتخاب دارو خیلی کمتر از سازمان‌های بیمه‌گر است. در مطالعه‌ای که ما ۱۵ سال قبل روی سیستم بیمه انجام دادیم، به این نتیجه مهم رسیدیم که دو کار اصلی انتخاب دارو و قیمت‌گذاری برای بیمه اصولی انجام نمی‌شوند! پیشنهاد ما این بود که اولویت و پوشش بیمه و فرانشیز را وزارت بهداشت که مسئول سلامت جامعه است تعیین ولی قیمت را سازمان‌های بیمه‌گر پس از مذاکره و ارزیابی اقتصادی در یک پروسه مستمر تعیین کنند. سال‌ها داروهایی مانند بتا اینترفرون برای درمان بیماری MS در لیست پوشش بیمه ایران بودند که سازمانی به نام NICE در انگلستان که کارش مطالعات اقتصادی داروهاست، آنها را هزینه اثربخش نمی‌دانست. حتی بیمه‌ها برای مذاکره و کاهش قیمت اقدامی نکردند چون امکان آن را نداشتند؛ پس بیمه‌ها باید امکان بیشتری در چانه‌زنی از نظر قانونی و ساختاری داشته باشند و سعی کنند کیفیت مطالعات اقتصادی خود را ارتقا دهند تا ابزار خوبی برای مذاکره و کاهش هزینه‌ها داشته باشند. مثالی از هزینه کرد در عین تهیدستی دارم. سال‌هاست که انواع دارو به فرم‌های نوین و با قیمت بالا مانند قلم خودتزریقی برای بیماران مبتلا به دیابت و کوتاهی قد وارد
لیست بیمه‌ها شده و این در حالی است که ما اولویت‌های مهم‌تری در نظام سلامت داشتیم و الان با هزینه سرسام‌آور همین دو قلم دارو درگیر شده‌ایم. به‌خوبی معلوم است این تصمیم‌گیری‌ها بر مبنای مستندات و مطالعات اقتصادی نبوده است. بنابراین نظام سلامت و بیمه‌های ما باید تلاش کنند تصمیماتی اتخاذ کنند که تحت فشار لابی‌های بیرونی نباشد، بلکه براساس مستندات علمی و منطق اقتصادی باشد. اشکالات دیگری هم داریم که از گذشته به ارث رسیده و تغییر آنها یک اراده سیاسی و «مدیریت تغییر» نیاز دارد. مثلا داروهای غیرنسخه‌ای همچون استامینوفن کدیین هنوز برای بخش بزرگی از جمعیت ایران تحت پوشش بیمه است. داروهای ارزان بیماری‌های حاد مثل آنتی‌بیوتیک‌های سرپایی که مصرف بی‌رویه دارند همان‌قدر تحت پوشش بیمه هستند که داروهای مزمن گران‌قیمت.
شما به چند مشکل در نحوه ورود بیمه‌ها برای پوشش هزینه‌های داروها اشاره کردید که می‌تواند در مدیریت هزینه‌های بیمه کارساز باشد با این حال، می‌خواهم بیشتر در این باره توضیح دهید که بیمه‌ها با چه روش‌هایی می‌توانند هم از منابع مالی موجود خود بهینه استفاده کنند و کمی عدم تعادل میان منابع و مصارف خود را کاهش دهند و هم میزان و کیفیت خدماتشان را ارتقا دهند؟
اولا مشکل ما در این زمینه با بقیه دنیا مشترک است: تکنولوژی‌های جدید درمان به‌خصوص داروهای جدید هر روز پیچیده‌تر و گران‌تر و نیازهای دارویی نیز به دلیل پیرترشدن جمعیت و امکانات تشخیصی جدیدتر بیشتر می‌شود. همه دنیا از ناکارآمدبودن نظام‌های سلامت شکایت دارند و راه‌های مختلفی را در پیش گرفته‌اند. ما باید بپذیریم علاوه بر مشکلات فوق از نظر منابع مالی مشکلات بیشتری نسبت به کشورهای توسعه‌یافته داریم که این اهمیت کارآمدی مدیریت سیستم بیمه و سلامت را بیشتر می‌کند. بنابراین در ابتدا باید بررسی شود که اولویت‌ها برای اصلاح هزینه‌ها کجاست. برای مثال می‌توان اقدامات مهمی در بخش بستری و درمانی برای کاهش هزینه‌ها انجام داد. البته بر اساس گزارش عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران برای دوره ۱۳۹۲ تا ۱۳۹۶ توسط مرکز پژوهش‌های مجلس می‌بینیم که هزینه‌های سربار و هزینه‌های درمان بستری این سازمان رشد بیشتری داشته و اتفاقا هم سهم دارو و تجهیزات در طرح تحول سلامت نسبت به دیگر هزینه‌ها کاهش و هم رشد کمتری نسبت به بقیه هزینه‌ها داشته است که یکی از دلایل آن مذاکرات و اقدامات برای کاهش قیمت داروها در آن دوران بود.
متأسفانه در سال‌های قبل رویه‌ای به وجود آمد که وقتی منابع و سرمایه داشتیم بدون زیرساخت‌سازی و تدبیر، منابع مالی را در بخش دارو و درمان سرازیر کردیم. مثلا در سال 91 یکباره و به دستور رئیس‌جمهور وقت 202 قلم دارو بدون کارشناسی و مذاکره قیمت وارد لیست بیمه شد یا همین طرح تحول سلامت که می‌توانست با تأمل و هوشمندی بیشتر اجرا شود؛ اما نشد. از طرف دیگر وقتی منابع مالی کم می‌شود اولین کار این است که ثبت داروهای جدید در فهرست بیمه را متوقف می‌کنیم! یعنی بدون آنکه سراغ کارآمدکردن سیستم برویم صورت‌مسئله را پاک و هزاران بیمار را مستأصل می‌کنیم. یکی دیگر از مشکلات سازمان‌های بیمه‌گر در کشور ما این است که از وجود دستگاه اداری عریض و طویلی رنج می‌برند که هزینه سربار بالایی برای آنها ایجاد می‌کند.
این مورد آخر که به آن اشاره کردید، معضل همه بخش‌های اداری ما و در واقع همان بزرگ‌بودن و پرهزینه‌بودن اداره سازمان‌ها و نهادهای دولتی است! اما در این مورد به‌خصوص، چگونه می‌توان این دستگاه عریض و طویل را کوچک کرد یا آن را با هزینه کمتری اداره کرد؟
کافی است شما در خیابان‌های شهر تهران راه بروید. برخلاف شهرهای اروپایی بهترین و گران‌ترین ساختمان‌های شهر متعلق به وزارتخانه‌ها و شرکت‌های دولتی است و بخش خصوصی با این همه حرف و حدیث که علیه آن هست، مجبور است در آپارتمان‌های مسکونی سازوکار کند! سازمان‌های بیمه‌گر و حتی وزارت بهداشت و دانشگاه‌ها و مراکز درمانی دولتی ولع عجیبی در ساختمان‌سازی آن هم در بهترین نقاط شهر دارند. وقتی شما ساختمان می‌خرید، آن ساختمان را با میز و صندلی و بعد همان اتاق‌ها را با نیروی انسانی پر می‌کنید. بعد برای اینکه آدم‌ها بی‌کار نباشند بوروکراسی‌ها ساخته می‌شوند. پس برای کاهش هزینه‌ها کارهای متعدد زیادی باید انجام شود. یکی اینکه سازمان‌های دولتی از تملک ساختمان‌های جدید منع شوند و حتی همین ساختمان‌ها را بفروشند به بنگاه‌های سهامی عام و قرارداد اجاره ببندند. جالب است بدانید در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته بانک‌ها هیچ ساختمانی را تملک نمی‌کنند و همه آنها اجاره‌ای است! وقتی ملک شما اجاره‌ای شد، هزینه آن شفاف می‌شود و می‌فهمید آیا هزینه اضافه می‌کنید یا خیر و اگر لازم شد راحت‌تر محل کارتان را تعویض یا کوچک‌تر می‌کنید. دوم اینکه بخش
زیادی از گردش کاری با زیرساخت تکنولوژی اطلاعات روان‌تر، کاراتر و کم‌هزینه‌تر می‌شود. روش مهم دیگر خرید خدمت از مؤسسات تخصصی بیرونی است که در آن پرداخت بر اساس عملکرد باشد. فرض کنید سازمان تأمین اجتماعی می‌خواهد مدیریت بیمارستان میلاد را واگذار کند و پرداخت به سازمانی که مدیریت آن را قبول می‌کند منوط به صرفه‌جویی مالی و رضایت‌مندی بیماران شود. در این صورت هم برای سازمان صرفه‌جویی در هزینه‌های سربار به همراه خواهد داشت و هم صرفه‌جویی در هزینه‌های جاری مثل بستری و دارو و... همین مدل را می‌شود برای صرفه‌جویی در هزینه‌های دارویی اعمال کرد.
شما در بخشی از صحبت‌های خود اشاره کردید که بیمه‌ها می‌توانند با سیاست‌هایی که اتخاذ می‌کنند، کنترل مصرف و ترویج مصرف منطقی دارو را هم در دستور کار خودشان قرار دهند! چگونه این اتفاق میسر می‌شود؟
اول از همه سازمان‌های بیمه‌گر باید بپذیرند که مانند یک بنگاه اقتصادی حساب و کتاب و سود و زیانشان درست باشد. اما کاری که الان انجام می‌شود این است که این سازمان‌ها به محض آنکه به مشکل منابع برمی‌خورند سراغ منابع دولتی می‌روند. سپس باید برای هر تغییری با اصول مدیریت تغییر جلو برویم. دوم اینکه در مدیریت تغییر ارتباطات و اطلاع‌رسانی از اهمیت بالایی برخوردار است. چند سال قبل بیمه‌ها تصمیم گرفتند داروهای غیرنسخه‌ای مثل ضددردها را که هم ارزان هستند و هم مصرف مزمن ندارند را از لیست بیمه خارج کنند. اما چون اطلاع‌رسانی صحیحی نشد و اعلام نشد که به جای داروی ضددرد، فلان داروی جدید فشار خون یا دیابت تحت پوشش قرار گرفت، بیمه‌ها با اعتراضات فراوانی مواجه شدند و در نهایت تا حدودی عقب‌نشینی کردند. سومین مشکل، مشکل تضاد منافع است. بیمه تأمین اجتماعی خودش بنگاه‌دار و سرمایه‌گذار شرکت‌های دارویی است که اتفاقا مصرف غیرمنطقی محصولاتشان مثل آنتی‌بیوتیک‌ها و مسکن‌ها معضلی برای نظام سلامت و دارویی کشور است. در چنین شرایطی طبیعی است که تمایلی برای کاهش این بخش از هزینه‌ها وجود نداشته باشد. سال‌ها پیش بانک جهانی هم مشکل بنگاه‌داری،
به‌ویژه در بخش سلامت را به مسئولان وقت گوشزد کرد ولی کسی توجهی به آن نکرد. باز هم قانون چاقو دسته خودش را نمی‌برد اینجا هم صادق است. یک مشکل اساسی دیگر که اگر حل نشود خیلی از اقدامات دیگر به‌ویژه در حوزه درمان و تجویز منطقی بی‌اثر می‌ماند، این است که تعداد زیادی از پزشکان با سازمان‌های بیمه‌گر قرارداد ندارند. جالب اینجاست که بخش زیادی از داروهای گران‌قیمت توسط همین گروه از پزشکان نسخه می‌شود. مشخص است که اگر قراردادی نباشد، نمی‌شود انتظار داشت طبق استاندارد و راهنمای بالینی نسخه‌نویسی کنند. راه‌حل این مشکل این است که بیمه‌ها نسخ پزشکانی را که قرارداد ندارند نپذیرند و از طرف دیگر برای پزشکانی که قرارداد دارند و طبق راهنماهای بالینی نسخه می‌کنند اقدامات تشویقی مانند تسویه‌حساب سریع‌تر در نظر بگیرند. در نهایت وقتی زمینه فکری و ساختاری برای مصرف بهینه آماده شد، دستورالعمل‌های بالینی، نظارت بر نسخ با استفاده از زیرساخت آی‌تی، هوشمندکردن فرانشیز (مثلا به جای اینکه فرانشیز بر اساس بیمارستانی یا داروخانه‌ای بودن تعیین شود، بر اساس نوع بیماری و درمان آن تعیین شود)، حذف هوشمندانه داروهای غیرنسخه‌ای از پوشش بیمه و
جایگزینی آنها با داروهای گران‌قیمت با کارایی بالینی بالاتر، تعیین سقف مصرف تعدادی از داروهای خاص گران‌قیمت برای هر بیمار در پرونده سلامت وی و اقدامات دیگری مانند بازنگری دوره‌ای قیمت‌ها و لیست داروها از موارد اجرائی هستند که به بهینه‌شدن عملکرد بیمه‌ها در زمینه دارو کمک می‌کند.
یکی از نقش‌های سازمان‌های بیمه‌گر در همه جای جهان نظارت براجرای راهنماهای بالینی است؛ نقشی که نه تنها از درمان‌های نابجاو استفاده نامناسب و بی‌رویه‌ی داروها جلوگیری می‌کند بلکه مدیریت هزینه‌های بیمه‌ها و نظام سلامت را در دستور کار خود قرار می دهد. این درحالیست که سازمان‌های بیمه‌گر ما در حال حاضر حتی هزینه نسخه پزشکانی را می پردازند که با بیمه ها قرارداد ندارند. یعنی در حالی که نمی‌توانند بر نحوه درمان و نسخه نویسی آنها نظارت و کنترل داشته باشند اما هزینه دارویی آن را می پذیرند. پیام دیندوست، مدیرعامل هلدینگ دارویی بهفار و دکترای مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در این باره معتقد است سازمان‌های بیمه‌گر در ایران نقش فعالی در مذاکره با فروشندگان دارو برای تعیین قیمت در برابر حجم خرید و برگزاری مناقصه ندارند. او در این باره بیشتر توضیح می‌دهد.
بیمه‌های ما داروهایی را که قرار است تحت پوشش خود قرار دهند، چطور انتخاب و قیمت‌گذاری می‌کنند؟
لیست داروهای تحت پوشش بیمه حاصل تصمیماتی است که در مرحله اول در سازمان غذا و دارو با تهیه فهرست رسمی داروهای ایران و در مرحله دوم در شورای عالی بیمه با انتخاب لیست تحت پوشش بیمه از فهرست داروهای رسمی ایران گرفته می‌شود. در مرحله اول، کمیسیون قیمت‌گذاری دارو که در سازمان غذا و دارو و با حضور مسئولان ارشد سازمان غذا و دارو، نماینده سازمان حمایت از مصرف‌کننده و نماینده صنعت دارو تشکیل می‌شود، دارو را قیمت‌گذاری می‌کند. در این کمیسیون بیمه‌ها نماینده‌ای ندارند. خروجی تصمیمات این کمیسیون همان قیمت فروش داروها در قفسه داروخانه‌هاست. هم‌اکنون فهرست رسمی دارویی ایران شامل سه‌هزارو 371 قلم دارو و فهرست داروهای تحت پوشش بیمه دوهزارو 427 قلم است. در هر دو مرحله قرار بر این است که تصمیم‌گیری بر مبنای اثربخشی بالینی داروها، نیاز نظام سلامت و مطالعات اقتصادی مانند هزینه-اثربخشی داروهای جدید نسبت به داروهای قبلی باشد. اما در مورد مبنای قیمت‌گذاری دارو باید بگویم با توجه به نوع دارو - مثلا اینکه دارو وارداتی است یا تولیدی، برند اصلی است یا ژنریک، روش‌های قیمت‌گذاری فرق می‌کند؛ ولی سیاست کلی کمیسیون قیمت‌گذاری این است که
تا حد امکان قیمت داروهای وارداتی ارزان‌ترین قیمت‌های عرضه این داروها در دنیا باشد، قیمت داروهای ژنریک قدیمی هم ارزان باشد ولی قیمت داروهای تولید داخل با تکنولوژی بالا سودآوری و انگیزه بالایی برای سرمایه‌گذاری داخلی ایجاد کند. البته این نکته قابل ذکر است که گرچه بیمه‌ها مستقیما در قیمت‌گذاری دارو نقش ندارند ولی به روش غیرمستقیم ارزان‌ترین قیمت هر دارو را مرجع قرار می‌دهند و سقف مورد قبول همان قیمت ارزان‌تر است. اگر داروی وارداتی یا تولید داخل ژنریک با نام تجاری، قیمتی بالاتر از قیمت مرجع داشته باشد، مابه‌التفاوت را بیمار از جیب خود پرداخت می‌کند؛ مگر در مواقع مشخص مثل داروهای بیماران پیوندی یا MS که وزارت بهداشت تصمیم گرفت برای کمترشدن هزینه پرداختی بیماران مابه‌التفاوت را خود پرداخت کنند.
درحال‌حاضر فرانشیز پرداختی توسط بیمار برای داروهای مختلف چند درصد است؟
معمولا فرانشیز پرداختی توسط بیمار برای داروهای داروخانه‌ای ۳۰ درصد و برای داروهای بیمارستانی ۱۰ درصد از قیمت مورد تأیید بیمه است؛ مگر در مواردی مانند داروهای بیماری‌های خاص مثل هموفیلی، تالاسمی، پیوند و دیالیز که فرانشیز پرداختی بیمار صفر است. سازمان‌های بیمه‌گر در ایران نقش فعالی در مذاکره با فروشندگان دارو برای تعیین قیمت در برابر حجم خرید و برگزاری مناقصه ندارند.
چرا نقش فعالی ندارند؟ مگر از نظر مالی قیمت مناسب قیمت مناسب به نفع بیمه‌ها نیست و در هزینه‌های آنها صرفه‌جویی نمی‌شود؟
قطعا به نفع آنهاست ولی به چند دلیل تا امروز فعالانه وارد این حیطه نشدند. اول اینکه هنوز ساختار کارشناسی قوی‌ای درست نکرده‌اند. تعداد کارشناسان با تحصیلات اقتصاد دارو در سازمان غذا و دارو و حتی شرکت‌های دارویی بیشتر از سازمان‌های بیمه‌گر است و این در حالی است که باید برعکس باشد! دوم اینکه جایگاه قانونی برای تعیین قیمت به شرکت‌های بیمه داده نشده و تا امروز هم وزارت بهداشت با لابی قوی صنعت، در برابر اینکه این قدرت به بیمه داده نشود، مقاومت کرده است.
چرا مقاومت شده است؟
برخی نگران هستند اگر بیمه وارد پروسه قیمت‌گذاری و مناقصه شود، خیلی از شرکت‌های دارویی ما با مشکل مواجه شوند. جالب است بدانید بخش قابل توجهی از این شرکت‌ها متعلق به سازمان تأمین اجتماعی است و چاقو هم دسته خودش را نمی‌برد! اما علاوه بر دو مورد قبل سومین دلیل این است که بازار دارویی ما بازار آزاد و رقابتی نیست. امروزه در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته محصولات ژنریک و ارزان‌ساخت به وفور دیده می‌شود. حتی ژنریک‌سازهای بزرگی مانند اپوتکس کانادا که در بازار بزرگی مثل آمریکا به فروش می‌روند بخش زیادی از محصولاتشان در هند تولید می‌شود؛ چون هم ارزان هستند و هم کیفیت قابل قبولی دارند. این در حالیست ما در ایران چنین امکانی را نداریم که اگر مناقصه برگزار کردیم شرکت هندی هم بتواند پیشنهاد قیمت بدهد. پیش‌بینی ما این است که هم در داروی ژنریک شیمیایی و هم بیولوژیک امکان خریدهای ارزان‌تر از شرکت‌های غیرایرانی وجود دارد.
روش‌های انتخاب دارو، قیمت‌گذاری و تعیین مقدار پرداخت از جیب در کشورهای در حال توسعه با چه مکانیسمی انجام می‌شود؟
در کشورهای دیگر هم فرایند انتخاب دارو بستگی به ساختار نظام سلامت و بیمه آنها دارد؛ مثلا کشورهایی که مثل ما سازمان بیمه‌گر از بدنه وزارت بهداشت جداست (مانند ترکیه یا فرانسه)، معمولا تصمیم‌گیری‌ها مانند ایران در کمیسیون‌های مشترک انجام می‌شود، اما در نظام‌هایی که بیمه و سلامت یکی هستند (مانند انگلستان و کانادا) تصمیم‌گیری‌ها متمرکز است. معیارهای تصمیم‌گیری هم بر اساس منافع بالینی و اقتصادی است. فرایند و روش‌های قیمت‌گذاری هم کشور به کشور متفاوت است ولی چند نکته مشترک را در اکثر کشورهای توسعه‌یافته می‌بینیم: اول اینکه داروی نسخه‌ای قیمت‌گذاری می‌شود و تعیین قیمت به بازار واگذار نمی‌شود. علاوه بر این داروهای غیرنسخه‌ای و مکمل‌های غذایی و... معمولا تحت پوشش بیمه قرار نگرفته و قیمت‌گذاری نمی‌شوند و‌تعیین قیمت به رقابت در بازار واگذار می‌شود. همچنین؛ با توجه به افزایش هزینه داروهای جدید تخصصی با تکنولوژی بالا اکثر سازمان‌های بیمه‌گر نقش فعال‌تری در تعیین قیمت خرید دارو پیدا کردند. این سازمان‌ها برای کاهش هزینه‌های داروهای جدید - که معمولا به دلیل رعایت پتنت انحصاری هستند- به روش‌های مختلفی مانند مذاکره با استفاده
از مطالعات اقتصادی، مقایسه قیمت داروهای برند اصلی در کشورهای دیگر، پرداخت هزینه دارو بر اساس نتایج بالینی و مذاکره قیمت بر اساس حجم خرید روی آورده‌اند. مسئله مهم دیگر اینکه برای داروهای ژنریک که معمولا تأمین‌کنندگان متنوعی دارند، سازمان‌های بیمه‌گر سعی می‌کنند با ایجاد رقابت، مثلا تسریع ثبت داروهای ژنریک از کمپانی‌های مختلف، مناقصه برای کشف قیمت و مرجع‌قراردادن ارزان‌ترین قیمت به‌عنوان سقف پوشش بیمه قیمت داروهای ژنریک را مدام ارزان‌تر کنند. نکته قابل تأمل دیگری که وجود دارد این است که داروهای بیمارستانی تقریبا در اکثر کشورها برای بیماران مجانی است و بیمه‌ها درصد بیشتری از هزینه دارو را برای اقشار آسیب‌پذیر مانند افراد مسن، کودکان و بیماران مزمن پرداخت می‌کنند. علاوه بر این راهنماهای بالینی و استانداردهای درمانی که توسط بیمه‌ها کنترل می‌شود، نقش مهمی در مصرف منطقی دارو دارد، ضمن اینکه داروهای نسخه‌ای معمولا از حقوق و عوارض گمرکی و مالیات بر ارزش‌افزوده معاف هستند.
با توجه به آنچه تاکنون عنوان کردید سیاست‌های بیمه‌های ما در حوزه پوشش هزینه‌های دارویی موجب شده که ما نسبت به جهان در چه جایگاهی قرار بگیریم؟
من سعی کردم فرایندها و سیاست‌های ایران و کشورهای دیگر را کمی به تفصیل بگویم تا بتوانم این پیغام را برسانم که ما از نظر ساختاری و سیاست‌گذاری دور از استانداردهای دنیا نیستیم. حتی می‌توان گفت ساختار بیمه و قیمت‌گذاری ما در منطقه، کشورهای هم‌جوار و خلیج فارس پس از ترکیه بهترین است. با همه اینها مشکل اصلی ما حتی ساختار، سیاست و مقررات نیست بلکه خوب‌اجرانکردن است. این مشکل فقط در نظام بیمه نیست؛ ما در خیلی از امور دولتی و خصوصی ساختار، سیاست و مقررات خوب داریم ولی در اجرا ضعیف هستیم. به زبان ساده‌تر اغلب از ریل خارج می‌شویم. خارج از ضابطه رفتار و بعدا این رفتار را توجیه می‌کنیم. خیلی از مواقع هم برای قانونی‌کردن این خروج از ریل تبصره می‌سازیم. مثال دیگرش نحوه رانندگی ما ایرانی‌هاست. ما در شهرها، بزرگراه‌های خوب داریم، ماشین خوب داریم، مقررات رانندگی داریم ولی در رانندگی‌‌کردن جزء بدترین کشورهای دنیا هستیم. البته اگر بیمه‌های ما منابع مالی بیشتری داشته باشند و اصلاحاتی را در رفتارها، ساختارها و مقررات خود بدهند، از ترکیه و خیلی از کشورهای دیگر هم بهتر خواهیم شد.
چه اصلاحاتی باید انجام دهند؟
اخیرا اقدامات خوبی برای شفافیت تصمیمات در سازمان دارو و غذا صورت گرفته که البته تا استاندارد جهانی فاصله زیادی دارد ولی همان را در سازمان‌های بیمه‌گر نمی‌بینیم. مطالعاتی که بر آن اساس تصمیم بر تأیید یا رد دارو می‌گیرند، در دسترس نیست؛ برای همین قضاوت درباره چرایی تصمیمات سخت است.
در لیست رسمی داروهای ایران داروهایی هستند که هنوز تحت پوشش بیمه قرار نگرفته‌اند. بخشی از این داروها از نظر نظام درمانی و سلامت اولویت بیشتری نسبت به داروهای موجود در لیست بیمه دارند. چرا در این باره تصمیم‌گیری نمی‌شود؟
چون نقش وزارت بهداشت در انتخاب دارو خیلی کمتر از سازمان‌های بیمه‌گر است. در مطالعه‌ای که ما ۱۵ سال قبل روی سیستم بیمه انجام دادیم، به این نتیجه مهم رسیدیم که دو کار اصلی انتخاب دارو و قیمت‌گذاری برای بیمه اصولی انجام نمی‌شوند! پیشنهاد ما این بود که اولویت و پوشش بیمه و فرانشیز را وزارت بهداشت که مسئول سلامت جامعه است تعیین ولی قیمت را سازمان‌های بیمه‌گر پس از مذاکره و ارزیابی اقتصادی در یک پروسه مستمر تعیین کنند. سال‌ها داروهایی مانند بتا اینترفرون برای درمان بیماری MS در لیست پوشش بیمه ایران بودند که سازمانی به نام NICE در انگلستان که کارش مطالعات اقتصادی داروهاست، آنها را هزینه اثربخش نمی‌دانست. حتی بیمه‌ها برای مذاکره و کاهش قیمت اقدامی نکردند چون امکان آن را نداشتند؛ پس بیمه‌ها باید امکان بیشتری در چانه‌زنی از نظر قانونی و ساختاری داشته باشند و سعی کنند کیفیت مطالعات اقتصادی خود را ارتقا دهند تا ابزار خوبی برای مذاکره و کاهش هزینه‌ها داشته باشند. مثالی از هزینه کرد در عین تهیدستی دارم. سال‌هاست که انواع دارو به فرم‌های نوین و با قیمت بالا مانند قلم خودتزریقی برای بیماران مبتلا به دیابت و کوتاهی قد وارد
لیست بیمه‌ها شده و این در حالی است که ما اولویت‌های مهم‌تری در نظام سلامت داشتیم و الان با هزینه سرسام‌آور همین دو قلم دارو درگیر شده‌ایم. به‌خوبی معلوم است این تصمیم‌گیری‌ها بر مبنای مستندات و مطالعات اقتصادی نبوده است. بنابراین نظام سلامت و بیمه‌های ما باید تلاش کنند تصمیماتی اتخاذ کنند که تحت فشار لابی‌های بیرونی نباشد، بلکه براساس مستندات علمی و منطق اقتصادی باشد. اشکالات دیگری هم داریم که از گذشته به ارث رسیده و تغییر آنها یک اراده سیاسی و «مدیریت تغییر» نیاز دارد. مثلا داروهای غیرنسخه‌ای همچون استامینوفن کدیین هنوز برای بخش بزرگی از جمعیت ایران تحت پوشش بیمه است. داروهای ارزان بیماری‌های حاد مثل آنتی‌بیوتیک‌های سرپایی که مصرف بی‌رویه دارند همان‌قدر تحت پوشش بیمه هستند که داروهای مزمن گران‌قیمت.
شما به چند مشکل در نحوه ورود بیمه‌ها برای پوشش هزینه‌های داروها اشاره کردید که می‌تواند در مدیریت هزینه‌های بیمه کارساز باشد با این حال، می‌خواهم بیشتر در این باره توضیح دهید که بیمه‌ها با چه روش‌هایی می‌توانند هم از منابع مالی موجود خود بهینه استفاده کنند و کمی عدم تعادل میان منابع و مصارف خود را کاهش دهند و هم میزان و کیفیت خدماتشان را ارتقا دهند؟
اولا مشکل ما در این زمینه با بقیه دنیا مشترک است: تکنولوژی‌های جدید درمان به‌خصوص داروهای جدید هر روز پیچیده‌تر و گران‌تر و نیازهای دارویی نیز به دلیل پیرترشدن جمعیت و امکانات تشخیصی جدیدتر بیشتر می‌شود. همه دنیا از ناکارآمدبودن نظام‌های سلامت شکایت دارند و راه‌های مختلفی را در پیش گرفته‌اند. ما باید بپذیریم علاوه بر مشکلات فوق از نظر منابع مالی مشکلات بیشتری نسبت به کشورهای توسعه‌یافته داریم که این اهمیت کارآمدی مدیریت سیستم بیمه و سلامت را بیشتر می‌کند. بنابراین در ابتدا باید بررسی شود که اولویت‌ها برای اصلاح هزینه‌ها کجاست. برای مثال می‌توان اقدامات مهمی در بخش بستری و درمانی برای کاهش هزینه‌ها انجام داد. البته بر اساس گزارش عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران برای دوره ۱۳۹۲ تا ۱۳۹۶ توسط مرکز پژوهش‌های مجلس می‌بینیم که هزینه‌های سربار و هزینه‌های درمان بستری این سازمان رشد بیشتری داشته و اتفاقا هم سهم دارو و تجهیزات در طرح تحول سلامت نسبت به دیگر هزینه‌ها کاهش و هم رشد کمتری نسبت به بقیه هزینه‌ها داشته است که یکی از دلایل آن مذاکرات و اقدامات برای کاهش قیمت داروها در آن دوران بود.
متأسفانه در سال‌های قبل رویه‌ای به وجود آمد که وقتی منابع و سرمایه داشتیم بدون زیرساخت‌سازی و تدبیر، منابع مالی را در بخش دارو و درمان سرازیر کردیم. مثلا در سال 91 یکباره و به دستور رئیس‌جمهور وقت 202 قلم دارو بدون کارشناسی و مذاکره قیمت وارد لیست بیمه شد یا همین طرح تحول سلامت که می‌توانست با تأمل و هوشمندی بیشتر اجرا شود؛ اما نشد. از طرف دیگر وقتی منابع مالی کم می‌شود اولین کار این است که ثبت داروهای جدید در فهرست بیمه را متوقف می‌کنیم! یعنی بدون آنکه سراغ کارآمدکردن سیستم برویم صورت‌مسئله را پاک و هزاران بیمار را مستأصل می‌کنیم. یکی دیگر از مشکلات سازمان‌های بیمه‌گر در کشور ما این است که از وجود دستگاه اداری عریض و طویلی رنج می‌برند که هزینه سربار بالایی برای آنها ایجاد می‌کند.
این مورد آخر که به آن اشاره کردید، معضل همه بخش‌های اداری ما و در واقع همان بزرگ‌بودن و پرهزینه‌بودن اداره سازمان‌ها و نهادهای دولتی است! اما در این مورد به‌خصوص، چگونه می‌توان این دستگاه عریض و طویل را کوچک کرد یا آن را با هزینه کمتری اداره کرد؟
کافی است شما در خیابان‌های شهر تهران راه بروید. برخلاف شهرهای اروپایی بهترین و گران‌ترین ساختمان‌های شهر متعلق به وزارتخانه‌ها و شرکت‌های دولتی است و بخش خصوصی با این همه حرف و حدیث که علیه آن هست، مجبور است در آپارتمان‌های مسکونی سازوکار کند! سازمان‌های بیمه‌گر و حتی وزارت بهداشت و دانشگاه‌ها و مراکز درمانی دولتی ولع عجیبی در ساختمان‌سازی آن هم در بهترین نقاط شهر دارند. وقتی شما ساختمان می‌خرید، آن ساختمان را با میز و صندلی و بعد همان اتاق‌ها را با نیروی انسانی پر می‌کنید. بعد برای اینکه آدم‌ها بی‌کار نباشند بوروکراسی‌ها ساخته می‌شوند. پس برای کاهش هزینه‌ها کارهای متعدد زیادی باید انجام شود. یکی اینکه سازمان‌های دولتی از تملک ساختمان‌های جدید منع شوند و حتی همین ساختمان‌ها را بفروشند به بنگاه‌های سهامی عام و قرارداد اجاره ببندند. جالب است بدانید در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته بانک‌ها هیچ ساختمانی را تملک نمی‌کنند و همه آنها اجاره‌ای است! وقتی ملک شما اجاره‌ای شد، هزینه آن شفاف می‌شود و می‌فهمید آیا هزینه اضافه می‌کنید یا خیر و اگر لازم شد راحت‌تر محل کارتان را تعویض یا کوچک‌تر می‌کنید. دوم اینکه بخش
زیادی از گردش کاری با زیرساخت تکنولوژی اطلاعات روان‌تر، کاراتر و کم‌هزینه‌تر می‌شود. روش مهم دیگر خرید خدمت از مؤسسات تخصصی بیرونی است که در آن پرداخت بر اساس عملکرد باشد. فرض کنید سازمان تأمین اجتماعی می‌خواهد مدیریت بیمارستان میلاد را واگذار کند و پرداخت به سازمانی که مدیریت آن را قبول می‌کند منوط به صرفه‌جویی مالی و رضایت‌مندی بیماران شود. در این صورت هم برای سازمان صرفه‌جویی در هزینه‌های سربار به همراه خواهد داشت و هم صرفه‌جویی در هزینه‌های جاری مثل بستری و دارو و... همین مدل را می‌شود برای صرفه‌جویی در هزینه‌های دارویی اعمال کرد.
شما در بخشی از صحبت‌های خود اشاره کردید که بیمه‌ها می‌توانند با سیاست‌هایی که اتخاذ می‌کنند، کنترل مصرف و ترویج مصرف منطقی دارو را هم در دستور کار خودشان قرار دهند! چگونه این اتفاق میسر می‌شود؟
اول از همه سازمان‌های بیمه‌گر باید بپذیرند که مانند یک بنگاه اقتصادی حساب و کتاب و سود و زیانشان درست باشد. اما کاری که الان انجام می‌شود این است که این سازمان‌ها به محض آنکه به مشکل منابع برمی‌خورند سراغ منابع دولتی می‌روند. سپس باید برای هر تغییری با اصول مدیریت تغییر جلو برویم. دوم اینکه در مدیریت تغییر ارتباطات و اطلاع‌رسانی از اهمیت بالایی برخوردار است. چند سال قبل بیمه‌ها تصمیم گرفتند داروهای غیرنسخه‌ای مثل ضددردها را که هم ارزان هستند و هم مصرف مزمن ندارند را از لیست بیمه خارج کنند. اما چون اطلاع‌رسانی صحیحی نشد و اعلام نشد که به جای داروی ضددرد، فلان داروی جدید فشار خون یا دیابت تحت پوشش قرار گرفت، بیمه‌ها با اعتراضات فراوانی مواجه شدند و در نهایت تا حدودی عقب‌نشینی کردند. سومین مشکل، مشکل تضاد منافع است. بیمه تأمین اجتماعی خودش بنگاه‌دار و سرمایه‌گذار شرکت‌های دارویی است که اتفاقا مصرف غیرمنطقی محصولاتشان مثل آنتی‌بیوتیک‌ها و مسکن‌ها معضلی برای نظام سلامت و دارویی کشور است. در چنین شرایطی طبیعی است که تمایلی برای کاهش این بخش از هزینه‌ها وجود نداشته باشد. سال‌ها پیش بانک جهانی هم مشکل بنگاه‌داری،
به‌ویژه در بخش سلامت را به مسئولان وقت گوشزد کرد ولی کسی توجهی به آن نکرد. باز هم قانون چاقو دسته خودش را نمی‌برد اینجا هم صادق است. یک مشکل اساسی دیگر که اگر حل نشود خیلی از اقدامات دیگر به‌ویژه در حوزه درمان و تجویز منطقی بی‌اثر می‌ماند، این است که تعداد زیادی از پزشکان با سازمان‌های بیمه‌گر قرارداد ندارند. جالب اینجاست که بخش زیادی از داروهای گران‌قیمت توسط همین گروه از پزشکان نسخه می‌شود. مشخص است که اگر قراردادی نباشد، نمی‌شود انتظار داشت طبق استاندارد و راهنمای بالینی نسخه‌نویسی کنند. راه‌حل این مشکل این است که بیمه‌ها نسخ پزشکانی را که قرارداد ندارند نپذیرند و از طرف دیگر برای پزشکانی که قرارداد دارند و طبق راهنماهای بالینی نسخه می‌کنند اقدامات تشویقی مانند تسویه‌حساب سریع‌تر در نظر بگیرند. در نهایت وقتی زمینه فکری و ساختاری برای مصرف بهینه آماده شد، دستورالعمل‌های بالینی، نظارت بر نسخ با استفاده از زیرساخت آی‌تی، هوشمندکردن فرانشیز (مثلا به جای اینکه فرانشیز بر اساس بیمارستانی یا داروخانه‌ای بودن تعیین شود، بر اساس نوع بیماری و درمان آن تعیین شود)، حذف هوشمندانه داروهای غیرنسخه‌ای از پوشش بیمه و
جایگزینی آنها با داروهای گران‌قیمت با کارایی بالینی بالاتر، تعیین سقف مصرف تعدادی از داروهای خاص گران‌قیمت برای هر بیمار در پرونده سلامت وی و اقدامات دیگری مانند بازنگری دوره‌ای قیمت‌ها و لیست داروها از موارد اجرائی هستند که به بهینه‌شدن عملکرد بیمه‌ها در زمینه دارو کمک می‌کند.