چاه ویل سلامت
روح‌اله فکوری . فعال حوزه سلامت
سرانجام پس از گذشت حدود پنج سال از آغاز اجرای طرح تحول نظام سلامت، وزیر بهداشت پرچم سفید را به نشانه شکست این طرح برافراشت و با «چاه ویل» خواندن آن، رسما این برنامه را که زمانی گل سرسبد برنامه‌های دولت بود، ورشکسته اعلام کرد. برنامه‌ای که یکی از پربحث‌ترین و پرهزینه‌ترین طرح‌ها در حوزه درمان و سلامت کشور در چند دهه گذشته بود، اینک خود به مسئله‌ای تبدیل شده است که باید هرچه زودتر راه‌حلی برای آن یافت وگرنه می‌تواند معضلات مزمن نظام سلامت ایران را وارد فازهای بحرانی‌تر كند. اگرچه به گفته دکتر سعید نمکی، ریل‌گذاری غلط باعث شکست طرح تحول نظام سلامت شده و بسیاری دیگر از کارشناسان نیز موضوعاتی همچون درست‌اجرانشدن یا اجرای ناقص، فقدان الزامات زیربنایی همچون نظام ارجاع، پزشک خانواده، زمینه‌های فرهنگی و... را عامل این شکست قلمداد می‌کنند، اما به عنوان کسی که چند دهه در نظام بهداشت و درمان کشور تجربه داشته و عملا در این حوزه فعالیت کرده‌ام، معتقدم این نشانه‌گیری غلط بود که باعث انحراف این طرح و شکست‌خوردن آن شد. نشانه‌گیری غلطی که می‌خواست صرفا با پایین‌آوردن سهم پرداختی بیمار، خدمتی به اقشار سطوح پایین درآمدی ارائه كند، غافل از آنکه اولا مبالغ هنگفت پرداختی دولت نیز عملا از جیب مردم و سرمایه‌های عمومی کشور تأمین می‌شد و دوما این منابع، نظام درمان را بیش از هر زمان دیگری به دولت وابسته کرد و معضل همیشگی دولتی‌بودن سلامت را تشدید كرد. در کشور ما بدنه اصلی نظام درمان و پزشکی دولتی است. یعنی ما در کشور 570 بیمارستان دولتی در مقابل 337 بیمارستان خصوص داریم که البته بسیاری از این بیمارستان‌های خصوصی مراکز درمانی کوچکی هستند که گاه ده‌ها نمونه از آنها به اندازه یک بیمارستان دولتی نیستند و البته این یک اصل اثبات‌شده است که سازمان‌های دولتی اعم از تجاری و خدماتی و... از نظر بهره‌وری و سود‌دهی دچار مشکل هستند و نمی‌توانند متناسب با منابعی که در اختیار دارند، مطلوبیت ایجاد كنند. در واقع نهادها و سازمان‌های دولتی واحدهای زیان‌دهی هستند که ضعف در بهره‌وری و سود‌دهی آنها از محل منابع عمومی کشور یا به قولی از جیب مردم و حتی آیندگان پرداخت می‌شود و مشکل اساسی طرح تحول سلامت نیز این بود که تلاش کرد این سیستم را بیش از پیش دولتی کرده و از منابع و درآمدهای ملی که متعلق به آحاد جامعه و همه نسل‌هاست، سرپوشی بسازد بر بسیاری از نواقص و معضلات حوزه بهداشت و درمان کشور. از طرفی این یک اصل انکارناپذير است که امروز در مراکز درمان دولتی به دلیل پایین‌بودن بهره‌وری، کم‌بودن عوامل انگیزشی برای کارکنان مثل رقابت و وجود حاشیه امنیت استخدامی و... سطح خدمات ارائه‌شده به مردم چندان مطلوب نیست و این موضوع در آمارهای گرفته‌شده از میزان رضایت مردم کاملا هویداست. در چنین شرایطی راه برون‌رفت از این تنگنا و هدررفت منابع، چه می‌تواند باشد جز واگذاری اجزاي نظام سلامت همچون بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها به بخش خصوصی و تمرکز دولت بر سیاست‌گذاری علمی و نظارت دقیق؟ برخی گمان می‌کنند واگذاری بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی به بخش خصوصی مساوی است با افزایش هزینه‌های درمانی برای مردم و اقشار ضعیف جامعه. در حالی که اگر دولت این کار را به صورت اصولی و با ضوابط قانونی انجام دهد یا به قولی کار را به اهلش بسپارد، خود را از انبوه هزینه‌های ناشی از ناکارآمدی نظام درمان دولتی رهانیده و صاحب منافع فراوانی می‌شود که می‌توان آن را در مسیر افزایش پوشش خدمات بیمه‌ای هزینه کرد. به این ترتیب که دولت صرفا بايد بیمه سلامت مردم را به گونه‌ای تأمین کند که همه اقشار بتوانند با استفاده از بیمه فراگیر و قوی از خدمات بیمارستان‌های خصوصی استفاده کنند و قطعا این کار می‌تواند موجب رضایت مردم هم بشود. باید توجه داشت این اقدام نیازمند اصلاحات دیگری همچون افزایش نظارت مؤثر بر مراکز درمانی، استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده (جهت کنترل بیماری‌ها در مراحل اولیه)، استقرار پرونده الکترونیک سلامت، اصلاح نظام پرداخت، رفع همپوشانی بیمه‌ها و بیمه‌کردن افراد فاقد بیمه از جمله موارد اولویت‌دار برای اجراست، بنابراین چنانچه دستگاه‌های اجرائی انجام اقدامات فوق‌الذکر را در دستور کار قرار داده و به اجرا درآورند، صرفه‌جویی، کنترل و کاهش هزینه بخش سلامت برای تأمین هزینه‌های بیمه عمومی کشور فراهم مي‌شود و آحاد جامعه از آن منتفع مي‌شوند. واقعیت این است که ما به دلیل نداشتن نظام سلامت کارآمد و رقابتی، هزینه‌های هنگفتی را صرف درمان مردم می‌کنیم که این هزینه‌ها چون بهنگام نبوده و مؤثر و مناسب نیست، صرفا با افتتاح بیمارستان‌های متعدد دولتی در نقاطی که هیچ نیازی به بیمارستان ندارند، سال به سال بر بار دولت‌ها می‌افزاییم و این در حالی است که در کشورهای پیشرفته با استقرار نظام سلامت به‌روز، به‌صرفه و رقابتی و کنترل بهنگام بیماری‌ها و فرهنگ‌سازی توانسته‌اند هم هزینه‌های تحمیل‌شده بر دولت را کاهش دهند و هم مردم را به خوبی حمایت بیمه‌ای كنند. این همان تصمیم بزرگ است که باید به صورت کامل و بدون نقص انجام شود، متأسفانه یکی از آفت‌های اجرای تصمیمات بزرگ در کشور ما این است که ما در حد توان خود مقداری از طرح را انجام می‌دهیم غافل از اینکه هر برنامه‌ریزی و طرحی، شامل اجزائی است که به هم پیوسته‌اند و اجرانشدن هر بخش می‌تواند مجموعه سیستم را دچار خطا و لغزش كند. این نکته‌ای است که در طرح تحول سلامت بارها به آن پرداختیم اما به آن توجه نشد و امروز شاهدیم که این طرح نه تنها نتوانسته است به اهداف خود برسد، بلکه بار مالی سرسامآوری را نیز بر دولت تحمیل كرده است.
سرانجام پس از گذشت حدود پنج سال از آغاز اجرای طرح تحول نظام سلامت، وزیر بهداشت پرچم سفید را به نشانه شکست این طرح برافراشت و با «چاه ویل» خواندن آن، رسما این برنامه را که زمانی گل سرسبد برنامه‌های دولت بود، ورشکسته اعلام کرد. برنامه‌ای که یکی از پربحث‌ترین و پرهزینه‌ترین طرح‌ها در حوزه درمان و سلامت کشور در چند دهه گذشته بود، اینک خود به مسئله‌ای تبدیل شده است که باید هرچه زودتر راه‌حلی برای آن یافت وگرنه می‌تواند معضلات مزمن نظام سلامت ایران را وارد فازهای بحرانی‌تر كند. اگرچه به گفته دکتر سعید نمکی، ریل‌گذاری غلط باعث شکست طرح تحول نظام سلامت شده و بسیاری دیگر از کارشناسان نیز موضوعاتی همچون درست‌اجرانشدن یا اجرای ناقص، فقدان الزامات زیربنایی همچون نظام ارجاع، پزشک خانواده، زمینه‌های فرهنگی و... را عامل این شکست قلمداد می‌کنند، اما به عنوان کسی که چند دهه در نظام بهداشت و درمان کشور تجربه داشته و عملا در این حوزه فعالیت کرده‌ام، معتقدم این نشانه‌گیری غلط بود که باعث انحراف این طرح و شکست‌خوردن آن شد. نشانه‌گیری غلطی که می‌خواست صرفا با پایین‌آوردن سهم پرداختی بیمار، خدمتی به اقشار سطوح پایین درآمدی ارائه كند، غافل از آنکه اولا مبالغ هنگفت پرداختی دولت نیز عملا از جیب مردم و سرمایه‌های عمومی کشور تأمین می‌شد و دوما این منابع، نظام درمان را بیش از هر زمان دیگری به دولت وابسته کرد و معضل همیشگی دولتی‌بودن سلامت را تشدید كرد. در کشور ما بدنه اصلی نظام درمان و پزشکی دولتی است. یعنی ما در کشور 570 بیمارستان دولتی در مقابل 337 بیمارستان خصوص داریم که البته بسیاری از این بیمارستان‌های خصوصی مراکز درمانی کوچکی هستند که گاه ده‌ها نمونه از آنها به اندازه یک بیمارستان دولتی نیستند و البته این یک اصل اثبات‌شده است که سازمان‌های دولتی اعم از تجاری و خدماتی و... از نظر بهره‌وری و سود‌دهی دچار مشکل هستند و نمی‌توانند متناسب با منابعی که در اختیار دارند، مطلوبیت ایجاد كنند. در واقع نهادها و سازمان‌های دولتی واحدهای زیان‌دهی هستند که ضعف در بهره‌وری و سود‌دهی آنها از محل منابع عمومی کشور یا به قولی از جیب مردم و حتی آیندگان پرداخت می‌شود و مشکل اساسی طرح تحول سلامت نیز این بود که تلاش کرد این سیستم را بیش از پیش دولتی کرده و از منابع و درآمدهای ملی که متعلق به آحاد جامعه و همه نسل‌هاست، سرپوشی بسازد بر بسیاری از نواقص و معضلات حوزه بهداشت و درمان کشور. از طرفی این یک اصل انکارناپذير است که امروز در مراکز درمان دولتی به دلیل پایین‌بودن بهره‌وری، کم‌بودن عوامل انگیزشی برای کارکنان مثل رقابت و وجود حاشیه امنیت استخدامی و... سطح خدمات ارائه‌شده به مردم چندان مطلوب نیست و این موضوع در آمارهای گرفته‌شده از میزان رضایت مردم کاملا هویداست. در چنین شرایطی راه برون‌رفت از این تنگنا و هدررفت منابع، چه می‌تواند باشد جز واگذاری اجزاي نظام سلامت همچون بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها به بخش خصوصی و تمرکز دولت بر سیاست‌گذاری علمی و نظارت دقیق؟ برخی گمان می‌کنند واگذاری بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی به بخش خصوصی مساوی است با افزایش هزینه‌های درمانی برای مردم و اقشار ضعیف جامعه. در حالی که اگر دولت این کار را به صورت اصولی و با ضوابط قانونی انجام دهد یا به قولی کار را به اهلش بسپارد، خود را از انبوه هزینه‌های ناشی از ناکارآمدی نظام درمان دولتی رهانیده و صاحب منافع فراوانی می‌شود که می‌توان آن را در مسیر افزایش پوشش خدمات بیمه‌ای هزینه کرد. به این ترتیب که دولت صرفا بايد بیمه سلامت مردم را به گونه‌ای تأمین کند که همه اقشار بتوانند با استفاده از بیمه فراگیر و قوی از خدمات بیمارستان‌های خصوصی استفاده کنند و قطعا این کار می‌تواند موجب رضایت مردم هم بشود. باید توجه داشت این اقدام نیازمند اصلاحات دیگری همچون افزایش نظارت مؤثر بر مراکز درمانی، استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده (جهت کنترل بیماری‌ها در مراحل اولیه)، استقرار پرونده الکترونیک سلامت، اصلاح نظام پرداخت، رفع همپوشانی بیمه‌ها و بیمه‌کردن افراد فاقد بیمه از جمله موارد اولویت‌دار برای اجراست، بنابراین چنانچه دستگاه‌های اجرائی انجام اقدامات فوق‌الذکر را در دستور کار قرار داده و به اجرا درآورند، صرفه‌جویی، کنترل و کاهش هزینه بخش سلامت برای تأمین هزینه‌های بیمه عمومی کشور فراهم مي‌شود و آحاد جامعه از آن منتفع مي‌شوند. واقعیت این است که ما به دلیل نداشتن نظام سلامت کارآمد و رقابتی، هزینه‌های هنگفتی را صرف درمان مردم می‌کنیم که این هزینه‌ها چون بهنگام نبوده و مؤثر و مناسب نیست، صرفا با افتتاح بیمارستان‌های متعدد دولتی در نقاطی که هیچ نیازی به بیمارستان ندارند، سال به سال بر بار دولت‌ها می‌افزاییم و این در حالی است که در کشورهای پیشرفته با استقرار نظام سلامت به‌روز، به‌صرفه و رقابتی و کنترل بهنگام بیماری‌ها و فرهنگ‌سازی توانسته‌اند هم هزینه‌های تحمیل‌شده بر دولت را کاهش دهند و هم مردم را به خوبی حمایت بیمه‌ای كنند. این همان تصمیم بزرگ است که باید به صورت کامل و بدون نقص انجام شود، متأسفانه یکی از آفت‌های اجرای تصمیمات بزرگ در کشور ما این است که ما در حد توان خود مقداری از طرح را انجام می‌دهیم غافل از اینکه هر برنامه‌ریزی و طرحی، شامل اجزائی است که به هم پیوسته‌اند و اجرانشدن هر بخش می‌تواند مجموعه سیستم را دچار خطا و لغزش كند. این نکته‌ای است که در طرح تحول سلامت بارها به آن پرداختیم اما به آن توجه نشد و امروز شاهدیم که این طرح نه تنها نتوانسته است به اهداف خود برسد، بلکه بار مالی سرسامآوری را نیز بر دولت تحمیل كرده است.